Au bord de la rupture : 3 grands classiques des urgences cardiologiques

- Syndrome aortique aigu :

Le Pr Pierre Antoine Barral a fait un état des lieux du syndrome aortique aigu comprenant dissections aortiques, l’hématome intra-mural et l’ulcère pénétrant.

L’angioscanner injecté thoraco-abdomino-pelvien est l’examen capital pour le diagnostic initial et la bilan des ces syndromes aortiques, comprenant un premier passage sans injection (permettant le diagnostic aisé de l’hématome intra-mural, qui apparaîtra sous la forme d’un croissant spontanément hyperdense), une acquisition artérielle avec synchronisation ECG, et un temps portal (permettant d’évaluer la malperfusion viscérale éventuelle, en plus de la caractérisation de la lésion aortique initiale).

Dans la dissection (correspondant à une lésion intimale avec création d’un faux chenal circulant), le scanner permettra de caractériser le type de dissection (A, et B, non A non B) et son extension, qui permettront d’orienter le traitement (surveillance, chirurgie ou traitement endovasculaire).

L’ulcère pénétrant est caractérisé par une image d’addition artérielle au niveau d’une plaque d’athérome, qui est la lésion la plus pourvoyeuse de ruptures aortiques.

- EP grave et thrombectomie mécanique :

Le Pr Salim Si-Mohamed a traité le versant thérapeutique et la gradation du risque de l’embolie pulmonaire.

La stratification de la gravité de l’EP repose sur le retentissement hémodynamique de l’embolie sur le cœur droit, allant de sa simple dilatation jusqu’à la décompensation cardiaque, cette dernière présentant un risque de survenue exponentiel dans le temps.

Le développement de nouveaux traitements interventionnels permet d’éviter la dégradation brutale de ces patients. Ces traitements, à l’image d’un mécanisme empêchant “la goutte d’eau de faire déborder le vase”, permettent de contenir le facteur déclenchant de l’état de choc, généralement de survenue brutale.

La mise en place d’une équipe multidisciplinaire PERT (Pulmonary Embolism Reperfusion Team) est nécessaire afin d’optimiser la prise en charge de ces patients, avec une ligne d’appel dédiée, à solliciter dès qu’un retentissement cardiaque droit (et ce dès la dilatation ventriculaire droite) est retrouvé au scanner dans le cadre d’une EP.

- Traumatisme vasculaire :

Le Pr Hicham Kobeiter a abordé les traumatismes vasculaires, avec au premier plan les lésions traumatiques aortiques. La pierre angulaire de la prise en charge repose sur le scanner corps entier chez ces patients polytraumatisés.

Ces lésions sont le plus souvent en lien avec un mécanisme de décélération et associés à une mortalité élevée (notamment pré-hopsitalière de > 80%), se compliquant le plus souvent de manière occlusive (sténoses dynamiques, statiques…). L’aorte isthmique est la plus touchée (70%).

On décrit 4 grades de lésions aortiques traumatiques :

• Grade I : Lésion intimale isolée
• Garde II : Hématome intra-mural
• Grade III : Pseudo-anévrisme
• Grade IV : Rupture

Les grades I et II seront surveillés sans prise en charge initiale. Le délai de prise en charge des grades III varie essentiellement en fonction des lésions associées, et le grade IV nécessite une prise en charge en urgence (chirurgie ou traitement endovasculaire).

Les traumatismes des petits vaisseaux, quand à eux, se compliquent plutôt de faux anévrismes et d’hématomes, nécessitant le plus souvent une embolisation.