Quand les Variantes anatomiques nous font perdre la tête... déjouer les pièges !
Schéma des rotations intestinales : lors de la première rotation, le troisième duodénum (D3) n’est pas encore dans la pince et tout le côlon reste à gauche (mésentère commun complet si la rotation s’arrête). La seconde rotation fait passer le colon droit en position supérieure et médiane (mésentère commun incomplet si la rotation s’interrompt le patient aura alors une racine mésentérique courte à risque de volvulus, et des bandes de Ladd reliant la valvule iléocaecale au D2, qui peuvent entraîner des occlusions). La rotation finale permet le passage du D3 dans la pince et la mise en place du côlon droit à droite, suivie du phénomène d’accolement des mésos du duodénum et des colons au péritoine postérieur.
Variantes anatomiques et Tube Digestif ! Quelques reflexes pour ne pas perdre le fil... – Pr Ingrid Millet (Montpellier)
Ingrid Millet a rappelé l’embryologie de l’intestin, ses 270° de rotation et les multiples étapes où un arrêt prématuré peut générer des variantes anatomiques à risque pathologique ou expliquant des présentations atypiques de pathologies classiques (figure).
Les conséquences sont un mésentère commun complet ou incomplet avec le risque de volvulus, ou encore une appendicite avec une présentation clinique atypique.
Son conseil pratique : toujours repositionner mentalement les repères essentiels – estomac, colon droit et gauche, caecum, troisième duodénum et vaisseaux mésentériques, avant d’interpréter une image.
Un défaut d’accolement des méso peut se compliquer d’une hernie interne que vous reconnaitrez en présence d’anses digestives derrière l’artère mésentérique supérieure, la veine mésentérique inférieure ou encore dans la bourse omentale.
Autres points de vigilance :
- Diverticule de Meckel : à évoquer devant toute anomalie focale de l’iléon distal.
- Duplications digestives : parfois confondues avec des masses, mais dotées d’un péristaltisme identifiable en échographie.
- Diverticules duodénaux : à signaler avant une CPRE car facteurs de complications.
Variantes anatomiques pancréatiques utiles : savoir les reconnaitre pour une prise en charge optimisée – Pr Mathilde Wagner (Paris)
Les points clés :
- Le pancréas peut prendre de nombreuses formes donc certaines peuvent mimer une tumeur (ilot pancréatique au milieu d’une zone en involution graisseuse, ilot graisseux au milieu du pancréas, lobulation atypique…)
- Pancréas ectopique : peut mimer une tumeur (TNE, GIST) mais se rehausse comme le parenchyme normal. Rarement, il peut s’enflammer et donner une pancréatite aiguë voire une occlusion digestive.
- Pancréas divisum : présent chez 10 % des individus, il peut expliquer des pancréatites récidivantes. Sa reconnaissance est essentielle pour orienter l’endoscopiste vers la papille mineure.
- Variantes vasculaires ou morphologiques : pancréas annulaire péri-portal, bifide, ou anomalies artérielles augmentent le risque de plaie ou de fistule lors de la chirurgie.
Variantes anatomiques hépatiques et biliaires utiles : les traquer pour éviter les complications chirurgicales – Pr Valérie Laurent (Nancy)
L’anatomie modale est un mythe, a d’emblée rappelé Valérie Laurent. À peine 50 % des patients présentent une anatomie modale. Un constat qui justifie l’exigence d’une analyse systématique des voies biliaires et vasculaires avant toute chirurgie ou procédure interventionnelle.
Les messages pratiques :
- Vésicule biliaire : agénésie, duplication ou migration atypique vers le ligament rond doivent être reconnues.
- Canal cystique : toujours préciser son trajet (notamment s’il est parallèle à la voie biliaire principale), sa topographie et sa distance avec la convergence biliaire.
- Variante des canaux droits : elles sont fréquentes et à risque lors de cholécystectomie ou sphinctérotomie.
- Foie : lobes accessoires (notamment le lobe de Riedel) à ne pas confondre avec une tumeur ou une hépatomégalie.
- Artères hépatiques : cartographie indispensable avant chirurgie du hile ou du pancréas.
Ces variantes anatomiques peuvent être à risque de complications chirurgicale mais peuvent aussi transformer une chirurgie jugée non résécable en intervention possible.
Si vous voulez en savoir plus, le replay est disponible sur l’application JFR+.