Les métastases péritonéales, autrement dit, la carcinose !

Par exemple, alors que la chimiothérapie offre une survie médiane de 16,3 mois pour les patients atteints de métastases péritonéales de cancer colo-rectal, la chirurgie de cytoréduction complète repousse cet horizon à 42 mois, avec cependant une importante morbi-mortalité. Le radiologue devient donc un partenaire indispensable du chirurgien pour la détection des lésions et la sélection des patients éligibles à cette chirurgie.

1.        Avec quelle technique les détecter ? par Rémi Grange
Le scanner reste l'examen de référence pour la détection des lésions. Il offre une vue d'ensemble précise et reste l'outil principal en pratique clinique oncologique. Toutefois, l'IRM se distingue par une meilleure sensibilité et spécificité, avec notamment une meilleure corrélation au PCI (index de carcinose péritonéale) chirurgical.
Quant au TEP-scan, il est plus utile pour évaluer les atteintes extra-péritonéales, apportant une vue complémentaire à celle du scanner si besoin, notamment sur les atteintes ganglionnaires.
Il faut également mentionner l’intérêt croissant du scanner spectral/bi-énergie, notamment avec la cartographie d’iode et la séquence mono-énergie à 40KeV, qui permet de palier au défaut de résolution en contraste et donc de détecter des lésions parfois difficilement visibles notamment séreuses. Cependant, cette approche nécessite une courbe d’apprentissage, avec un risque de faux positifs.
 
2.        Le compte-rendu structuré pré-opératoire, par Pascal Rousset
L’évaluation pré-opératoire des patients atteints de carcinose repose sur un compte-rendu radiologique rigoureux. Il peut se reposer sur une analyse quantitative des lésions : description d’une atteinte diffuse/plurifocale/localisée, du nombre de régions atteintes voire même d’éventuellement établir un PCI radiologique, bien que souvent discordant avec le PCI chirurgical. Le cœur du compte-rendu est surtout l’analyse qualitative des lésions péritonéales, avec 3 éléments incontournables de notre compte-rendu : les lésions potentiellement non résécables (notamment la racine du mésentère, le trigone vésical, le hile hépatique), les lésions de résécabilité complexe nécessitant une équipe spécialisée, et celles de visibilité réduite pour le chirurgien (ligaments, scissure accessoire, espace sous péritonéal, hile splénique, paroi) . La mise à disposition d’outils gratuits proposé par le groupe RENA-RAD sur http://www.e-promise.org permet d’établir ce compte-rendu structuré.
Bien sûr, le compte-rendu intègre  aussi les lésions secondaires extra péritonéales et la description de la lésion primitive en fonction du contexte.
 
3.        La chirurgie du péritoine pour le radiologue, par Laurence Vilcot
Au cours des 20 dernières années, la chirurgie du péritoine a connu une véritable révolution, en se concentrant sur l'exérèse complète des lésions grâce à la cytoréduction. Cette chirurgie peut être combinée à une chimiothérapie intra-péritonéale hyperthermique (CHIP) pour certain primitif.
La décision de recourir à cette intervention se prend lors d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), en se basant sur les données d'imagerie, et selon le contexte d’une cœlioscopie exploratrice, notamment pour les cancers gastriques, ovariens, et dans certains cas, colo-rectaux.
La résécabilité des lésions péritonéales dépend de plusieurs facteurs : leur extension, les organes atteints, la nature du primitif, l'état général du patient, mais aussi de l'expertise de l'équipe chirurgicale.
 
En conclusion, le radiologue, en tant qu’acteur clé de ce bilan d’extension exhaustif et précis, guide donc les décisions thérapeutiques en fournissant des informations précieuses à l’équipe chirurgicale.