Le scanner cardiaque pour tous !

Epidémiologie des maladies coronaires :
Les maladies coronaires stable et le syndrome coronarien aigu représentent la 1ère cause d’hospitalisation et de décès et dans le monde avec 7 Millions de décès par an.
C’est la 2ème cause de décès en France (35k / an) après les causes néoplasiques.

Anatomie coronaire :
Anatomie modale :
Artère coronaire droite dominante se terminant en artère inter-ventriculaire postérieure et vascularisant la paroi inférieure ventriculaire.
Concernant le tronc coronaire gauche il se divise en artère circonflexe et artère interventriculaire antérieure.
L’artère circonflexe est de terminaison fine et donne naissance à l’artère marginale du bord gauche.

Variante anatomique les plus fréquentes :
Artère circonflexe dominante se terminant en artère interventiculaire postérieure.
Le tronc commun gauche peut donner naissance à en 3 artères : l’artère interventriculaire antérieure, l’artère bissectrice et l’artère circonflexe.

On peut segmenter l’artère coronaire droite en 3 : CD1 première portion horizontale, CD2 portion verticale dans le sillon atrioventriculaire droit, et CD3 dernier segment horizontal.
L’IVA peut être segmenté en plusieurs portions (IVA 1, 2 etc) par les branches séptales.

Le coroscanner est habituellement prescrit dans 1 indication : la maladie coronaire stable avec faible probabilité clinique.
On l’exploite donc uniquement pour sa valeur prédictive négative et évalue donc le pronostic à long terme et guide la prise en charge.

Il a été démontré que la classification CAD-RADS, dans l’interprétation des coroscanner prédit les événements cardiovasculaires majeurs, définis comme un angor instable, un infarctus du myocarde ou décès, chez les patients présentant une douleur thoracique stable avec des performances supérieures par rapport aux facteurs de risque traditionnels, ou aux autres scores de stratification du risque, au Coronary Artery Calcium Score (CAC) et au système de notation antérieur de la sténose coronarienne SCCT.

Le coroscanner est très largement répandu depuis 2016 pour homogénéiser et standardiser l’évaluation des sténoses coronaires.
Standardiser dans quel but :
Evidement guider la prise en charge, mais également homogénéiser les interprétations afin de la recherche et les essais cliniques.

La classification CAD-RADS 1.0 initiale aura pour déterminant principal la sténose luminale qui permettra de classifier de 1 à 5 le score CAD-RADS.
Ce pourcentage de sténose a été proportionnellement corrélé en 2018 à une survie sans survenue d’évènement coronarien ischémique sur un temps de suivi de 5 ans.

Donc qu’est ce que c’est la classification CADRADS ? C’est l’analyse et une classification de la sténose coronarienne associée à des critères modificateurs qui ont été définit pour faciliter l’interprétation du radiologue et pour une meilleure transparence face au compte rendu pour le correspondant.

Donc dans l’analyse du coroscanner la première étape c’est l’analyse de la sténose
Nous avons donc sur ce tableau les différentes classes en fonction du degré de sténose avec le CADRADS 0 – pas de plaque ni sténose, 1 plaque non sténosante ou une sténose de 1 à 24% pour le grade 1, de 25 à 49% pour le grade 2 / de 50 à 69% pour le grade 3 (qui indique une épreuve d’effort par la suite) et puis le grade 4 qui témoigne d’une sténose sévère de 70 à 99% ou d’une sténose a 50% du tronc commun de l’artère coronaire gauche. A partir de ce stade, une indication de coronarographie est posée.

On considère donc que la symptomatologie chronique coronarienne peut être expliquée par la lésion athéroscléreuse, à partir du CAD-RADS 3 (50% de sténose) d’où la nécessité d’explorations coronariennes supplémentaires par nos confrère cardiologues.
Le pourcentage de sténose et la classification de 1 à 5 est resté la même suite à la révision du CADRADS.

En plus d’une évaluation de la sténose coronaire, des « modificateurs » ont été définit pour faciliter l’interprétation du radiologue et pour une meilleure transparence face au compte rendu pour le correspondant.
Dans un premier temps, plusieurs modificateurs ont été décrits :
-    S : Pour la présence de Stent
-    G : pour Graft qu’on traduit « facilement » par pontage
-    N : non diagnostic ou ininterprétable (le plus souvent en raison d’artéfacts – de mauvaise synchronisation)
-    V : pour vulnérabilité qui traduisait un risque de rupture accru. Critère mal défini et qui sera révisé et modifié dans le CAD RADS 2.0

Il faut bien comprendre que l’évaluation du degré de sténose explore et essaie  une réponse radiologique de symptomes de maladie chronique coronarienne en suggérant que ces lésions sont à l’origines de ses douleurs
Les modificateurs, enfin surtout le modificateur « V : vulnerability », ou maintenant le HRP pour high risk plaque essaie de prédire le risque de rupture de plaque et la survenue de l’évènement AIGUE ischémique.

Les données d'études récentes du coro-TDM ont décrit des caractéristiques de plaque à haut risque associées à un risque plus élevé de futur SCA ainsi qu'à une ischémie spécifique à une lésion.
Les caractéristiques initialement décrites comme indiquant une HRP comprennent un remodelage positif, une plaque à faible atténuation, les calcifications punctifomes au sein de plaque et le signe du rond de serviette. L’association de 2 d’entre elles parmi les 4 définit une plaque à haut risque .
Il existe des données substantielles démontrant que le montant global de la plaque coronaire par scanner est fortement associé aux événements de maladie coronarienne. Et ces informations peuvent offrir une valeur pronostique plus forte que la simple présence ou l'absence de sténose anatomique et de variables cliniques. En effet, la capacité de détecter la présence et la quantité de plaque par le coroscanner est un attribut unique de la tomodensitométrie cardiaque par rapport à d'autres tests non invasifs.
La version mise à jour de la classification CAD-RADS intègre la désignation « P » avec des catégories allant de P1 à P4 pour classer la quantité globale de plaque comme légère, modérée, sévère ou étendue pour chaque patient. Veuillez noter que CAD-RADS 0 indique l'absence de sténose ou de plaque, donc P0 n'est pas requis comme classification.

Les auteurs suggèrent l’utilisation de 2 techniques pour quantifier la charge globale athéromateuse :

-    SIS (segment involvment score) : le score d'implication segmentaire peut facilement être calculé à partir du coroscanner en attribuant un score de 1 pour chacun des 16 segments coronaires avec une plaque détectable. Cette méthode fournit une estimation de l’étendue globale de la plaque coronarienne, et plusieurs études démontrent qu’un SIS plus important est associé à des taux plus élevés de décès cardiovasculaires.
-    CAC (score calcique) : l’estimation du score calcique est une méthode objective mais ne prend pas en compte les plaques non calcifiées.