Scanner cardiaque en 2024 : une technique au cœur de l’innovation

Auteur(s)
Marc Fautier, Lille
Cette année encore, la séance d'hier concernant les bases du scanner cardiaque a été un véritable succès et de plus en plus de radiologues s'y intéressent ! Le scanner cardiaque est devenu un outil incontournable dans le diagnostic des maladies cardiovasculaires, qui concernent d’importantes populations. Non invasif, rapide, et toujours plus précis, il a évolué au fil des années pour offrir une imagerie sophistiquée et optimisée. Quelles sont les principes et les indications de cette technique ?

Anatomie et variantes

Un prérequis indispensable est la connaissance de l'anatomie normale et surtout des petites structures anatomiques, souvent moins connues. Elle permet de reconstituer des plans de références pour analyser le coeur (petit axe, long axe 2 cavités, 4 cavités et les chambres de chasses - LVOT 1 et 2), et de ne pas se faire piéger par des structures comme la crista terminalis, la fosse ovale ou la bandelette modératrice. Elle permet de repérer les variantes comme des anomalies de naissance et de trajet des artères coronaires parfois à risque (comme le trajet inter-aorto-pulmonaire ou le pont myocardique).

Le coroscanner permet une analyse fine de l’aorte ascendante qu’il ne faut pas négliger.

fautier

Reconstruction scanographique VRT du réseau coronarien et de l'aorte thoracique ascendante.

Protocole

Le coeur étant un organe en mouvement, il faut garder à l’esprit la balance qualité d’image / moindre irradiation. Ainsi pour limiter les artéfacts et avoir une image de qualité, on peut optimiser de trois façons :

  • machine : un scanner performant permettant une bonne résolution spatiale, temporelle et en contraste : un minimum de 64 barrettes à large couverture, bi-tube et à comptage photonique.
  • patient : calme, sans excitant, informé, éduqué à tenir l’apnée et prémédiqué par bétabloquant et trinitrine pour ralentir et maintenir la fréquence cardiaque proche de 60 bpm et dilater les artères coronaires
  • protocole : adapté au patient, au mieux selon un mode prospectif Flash, en diminuant les kV et en utilisant des algorithmes de reconstruction itérative.
     

Score calcique

Sans injection et avec un protocole adapté, il est possible d’évaluer le score calcique coronaire qui est un outil robuste de stratification du risque cardiovasculaire. Il est particulièrement pertinent chez les patients à risque intermédiaire ou à bas risque avec des antécédents familiaux. ll a une valeur prédictive forte des évènements cardiovasculaires (notamment coronarien), pour évaluer le risque cardiovasculaire global et a ainsi un impact sur la prise en charge. Il est évalué par la méthode d’Agaston.

Indications du coroscanner

L’amélioration technique du coroscanner, qui présente une excellente valeur prédictive négative, a permis un élargissement des indications : 

  • Dépistage de la maladie coronaire chez un patient qui présente des symptômes (hors SCA)
  • En complément d’un test ischémique équivoque
  • Recherche d’anomalie de connexion ou de trajet coronaire chez les patients jeunes qui présentent un malaise, une mort subite ou un contexte de cardiopathie congénitale
  • Péri-opératoire : 
    • Avant une opération cardiaque ou aortique
    • Après : contrôle des réimplantations coronaires (Bentall, Tirone David…), suivi des cardiopathies congénitales
  • En complément d’une coronarographie

La clinique demeure primordiale avant de réaliser un coroscanner. Dans un contexte de dépistage, il sera réalisé chez des patients dont la probabilité de maladie coronaire, basée notamment sur la clinique (caractère de la douleur, âge, sexe, facteurs de risques etc…), est faible ou intermédiaire.

CADRADS 2.0

L’analyse du coroscanner se base sur la classification CADRADS largement recommandée qui quantifie les sténoses avec un score allant de 0 à 5. La sténose est évaluée sur le diamètre moyen en cross section. Les nouveautés en 2022 de cette classification CADRADS 2.0 sont : l’ajout d’un score P permettant de quantifier la charge athéromateuse globale et le changement du modificateur V  (plaque vulnérable) par l'appellation HRP “high risk plaque”.

Mesures de l’aorte

Enfin, le scanner permet également l’analyse de l’aorte, tant pour le dépistage de la maladie aortique, le diagnostic, le traitement et son suivi. Son étude optimale se fait sur une acquisition synchronisée (limite les faux positifs). Ses mesures se font en double oblique en prenant en compte la paroi. Pour le sinus de Valsalva, c’est le diamètre maximal qui compte. Pour rappel, la définition d’un anévrisme du sinus de Valsalva ou de l’aorte ascendante est un diamètre supérieur ou égal à 40 mm.

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