Pathologies du sinus maxillaire d’origine non dentaire : Éléments clés en imagerie de coupe
Devant un comblement du sinus maxillaire, une des premières questions qui se pose est : l'origine est-elle dentaire ?
Si la réponse est négative, l’analyse sémiologique en TDM, voire en IRM, permet de nous orienter parmi un large spectre diagnostique, allant de la variante anatomique de confinement aux processus tumoraux malins.
Une sinusite maxillaire chronique se manifeste par un comblement de la cellule associé à des remaniements de ses parois. En l’absence de lésion péri-apicale ou radiculaire sous-jacente, la recherche étiologique bascule du domaine de l'odontologie à celui de la rhinologie et de l'oncologie ORL.
Les rhinosinusites chroniques inflammatoires non dentaires : confinement, aspergillome et images pseudotumorales
Environ 10% des rhinosinusites chroniques sont liées à un phénomène de confinement. Ce syndrome de rétention mécanique peut être induit par des variantes anatomiques obstructives, principalement localisées à proximité du complexe ostéo-méatal. Il convient de les mentionner dans le compte-rendu : inversion de la courbure du cornet moyen ou concha bullosa (pneumatisation du cornet), anomalies de position du processus unciné, présence de cellules de Haller, hypertrophie de certaines cellules (bulles, agger nasi, etc.), déviation de la cloison nasale ou un éperon septal significatif.
Des anomalies anatomiques aboutissant à un défaut de drainage de cellules sinusiennes peuvent aussi survenir dans les suites d’un traumatisme (fracture) ou d’une chirurgie (modification anatomique, bride). Si le défaut de drainage perdure, une mucocèle peut se former ; en cas de surinfection, on parle de pyocèle.
La stase muqueuse peut favoriser la survenue d'une greffe aspergillaire (ou aspergillome). Souvent asymptomatique, le diagnostic peut se poser en TDM en recherchant des hyperdensités punctiformes centrales au sein du comblement sinusal, en rapport avec des calcifications voire du matériel métallique, secrété par le champignon. En cas de doute, on recherchera en IRM un asignal T2 par effet de susceptibilité magnétique de la balle fongique.
Troisième cause de sinusite chronique inflammatoire : le polype antro-choanal (de Killian), asymptomatique ou de présentation unilatérale et indolore. En TDM, il se traduit par un comblement total du sinus maxillaire avec une extension classique dans la fosse nasale ipsilatérale au travers de l’ostium qui s’en trouve élargi mais sans lyse osseuse. Cette présentation TDM n’étant pas spécifique, il convient de réaliser une IRM pour éliminer les diagnostics différentiels malins : le polype antro-choanal présente un signal muqueux pur en hypersignal T2 franc, hyposignal T1, avec rehaussement superficiel très fin de la superficie muqueuse.
Tumeurs épithéliales bénignes : penser au papillome inversé
Le papillome inversé est la principale (80%) tumeur bénigne des sinus, découverte entre les 4è et 6è décades devant une obstruction nasale unilatérale. Initialement bénigne, cette lésion peut être localement agressive et présente un risque de récidive locale et de dégénérescence maligne (carcinome épidermoïde principalement chez le sujet âgé) non négligeable, imposant d’emblée une exérèse chirurgicale large.
En TDM, le comblement maxillaire et les remaniements osseux (sclérose) ne sont pas spécifiques. Indispensable avant le geste chirurgical, la réalisation de l’IRM permet de poser le diagnostic et de délimiter la tumeur des lésions rétentionnelles et/ou inflammatoires d’accompagnement. Le papillome inversé se caractérise par un hyposignal T2 marqué (lié à la forte cellularité tumorale) , un rehaussement variable, souvent plus faible que la muqueuse adjacente, et une architecture cérébriforme (circonvolutions ou rails) parfois visible en T2 ou après injection, d’aspect très évocateur mais non pathognomonique.
Coupe axiale en pondération T2 : comblement quasi-total du sinus maxillaire gauche apparaissant en hyposignal T2 avec architecture cérébriforme, faisant évoquer un papillome inversé ; comblement de la fosse nasale en hypersignal T2 et du sinus maxillaire gauche au contact de la tumeur en rapport avec des polypes inflammatoires.
Les tumeurs malignes et lésions agressives : repérer la lyse osseuse
Face à un tableau d'obstruction nasale unilatérale chronique, il faut enfin évoquer les étiologies malignes, en particulier chez les patients présentant des signes cliniques d'alerte (épistaxis, altération de l'état général). En TDM, les tumeurs malignes seront évoquées devant la lyse des parois osseuses maxillaires, l'envahissement des parties molles adjacentes (région jugale, fosse ptérygo-palatine). En IRM, en raison d’une grande cellularité, la lésion apparaît en hypo à isosignal T2, de rehaussement variable, parfois siège de plages de nécrose. Selon les étiologies, des extensions périnerveuses peuvent être visibles après injection de produit de contraste et associées à une lyse de canal osseux. L'atteinte ganglionnaire (adénopathies) apparaît tardivement.
Les étiologies malignes les plus fréquentes sont le carcinome épidermoïde et l’adénocarcinome. Le carcinome adénoïde kystique (CAK), le carcinome muco-épidermoïde (CME), le mélanome, le sarcome, le lymphome malin non hodgkinien (LMNH), et les métastases peuvent aussi se développer au sein du sinus maxillaire.
Coupe axiale de TDM des sinus en fenêtre osseuse : comblement total du sinus maxillaire gauche, compliqué d’une lyse des parois et d’un envahissement des parties molles (jugales et de la fosse ptérygo-palatine), en rapport avec une tumeur maligne (carcinome épidermoïde).
Les atteintes plus rares : maladie à IgG4 et tumeurs osseuses
La maladie à IgG4 peut être à l’origine d’une inflammation chronique du sinus maxillaire, sans caractère spécifique en TDM. En IRM, il convient de rechercher une extension de la maladie inflammatoire : muqueuse, périnerveuse, hypertrophie des muscles droits et du nerf V2, inflammation de graisse orbitaire. La dysplasie fibreuse est une tumeur osseuse bénigne mais à l’origine d’une déformation importante du massif facial lorsqu’elle touche le maxillaire. En TDM, la lésion apparaît en verre dépoli, sans déplacement des dents, mais pouvant franchir les sutures. L’IRM peut être utile pour l’étude des compressions nerveuses.
Conclusion
L'analyse d’un comblement du sinus maxillaire sans étiologie dentaire requiert une approche méthodique. La TDM permet de déceler les variantes anatomiques de confinement, les greffes fongiques et surtout de détecter la présence de lyse osseuse, signal d’alerte pour une pathologie maligne. L’IRM est un outil de caractérisation tissulaire et d'extension locale indispensable, permettant d'éviter les pièges diagnostiques et d'orienter au mieux la stratégie thérapeutique.
Auteure
Anne-Laure GAULTIER
Radiologie – Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris