Thermoablation des tumeurs du rein : Une alliance entre radiologues, urologues et patients

Les techniques de traitement mini-invasif par thermo-ablation évoluent rapidement, ainsi que les logiciels de guidage et de vérification prédictive du résultat, afin d’améliorer la reproductibilité et la tolérance des procédures. Les tumeurs du rein héréditaires posent des problèmes spécifiques et le radiologue doit savoir évoquer le diagnostic. Il sera impliqué ensuite dans le dépistage familial et la surveillance des patients traités. L’imagerie des patients traités par thermoablation présente des aspects très particuliers et là encore, le radiologue sera celui qui posera le diagnostic de traitement incomplet, de récidive locale ou controlatérale, ou celui d’extension à distance. En effet, la biopsie de la lésion suspecte de récidive n’est pas recommandée et c’est l’imagerie injectée qui pose le diagnostic. En cas de cancer métastatique, la prise en charge et la survie ont été transformées par le développement des nouveaux traitements, comme l’immunothérapie et les inhibiteurs de la voie des m-TOR.

L’incidence du cancer du rein est en augmentation constante (+ 1,3 - 1,6% par an entre 1990 et 2023), en particulier chez le sujet avant 50 ans, et dépasse l’effet attendu lié à l’augmentation du nombre d’examens d’imagerie abdominale. Les cancers héréditaires représentent 5-8% des tumeurs rénales, avec l’implication de multiples gènes (VHL, TSC1/2, MET, FLCN, FH …). La chirurgie partielle doit être recommandée dès lors qu’elle est techniquement faisable chez le sujet faiblement comorbide et sans antécédent de tumorectomie réale. Néanmoins, les techniques de destruction tumorale par voie percutanée sont de plus en plus utilisées malgré une faible recommandation des urologues en dehors de l’AUA. Elles incluent principalement l’ablation par radiofréquence, la cryoablation et l’ablation par micro-ondes. Elles peuvent être réalisées sous sédation consciente et doivent être discutées en cas de masse solide ou kystique de moins de 4 cm de diamètre, en particulier chez les patients fragiles, avec rein unique, insuffisance rénale, antécédent de néphrectomie partielle homolatérale. Dans les centres experts, les indications peuvent être élargies en cas de nécessité.

La thermo-ablation des tumeurs du rein présente des difficultés additionnelles liées à la perfusion élevée des cancers du rein et du parenchyme rénal adjacent, au faible volume de cortex rénal efficace, ainsi qu’à la sensibilité de la voie excrétrice aux changements de température (et pouvant entrainer des fistules ou des sténoses urinaire). La proximité des structures digestives, du pancréas, de la rate ou du foie nécessite la réalisation de manœuvres de dissection (liquidienne et/ou gazeuse) afin de disposer d’une marge de sécurité. La protection de la voie excrétrice peut aussi être réalisée par injection de sérum chauffé ou refroidi (selon la technique) par néphrostomie ou sonde urétérale, ou par sonde JJ. Les techniques de thermo-ablation bénéficient de progrès constants afin d’améliorer leur efficacité et la reproductibilité du volume de parenchyme détruit. De multiples solutions sont disponibles pour améliorer le guidage des aiguilles et tentent de prédire le caractère complet de l’ablation en fonction des électrodes (nombre et position) et des marges de sécurité reconnues. Les résultats oncologiques dépendent de multiples paramètres, et en particulier du diamètre de la tumeur et de son histologie. Si les méta-analyses récentes montrent des résultats similaires à ceux de la chirurgie partielle, le risque de récidive locale est néanmoins plus élevé.

Dans la population générale, il n’existe pas de dépistage systématique des tumeurs rénales. En revanche, le diagnostic de cancer héréditaire peut être évoqué en fonction de l’association à des atteintes pulmonaires (kystes, pneumothorax …), rénales (kystes, angiomyolipomes, tumeurs kystiques …), pancréatiques (cystadénomes, multikystose, tumeurs neuro-endocrines …), surrénaliennes, voire cérébrales, oculaires, cardiaques, utérines …. Dans le cadre de la maladie de Von Hippel-Lindau, une IRM abdominale peut être proposée tous les deux ans à partir de l’âge de 15 ans, éventuellement en alternance avec une échographie rénale lorsque l’IRM était normale. Certaines formes sont très agressives, comme celles associés à une mutation de la fumarate hydratase dans le cadre du syndrome HLRCC ou les carcinomes déficients en succinate déshydrogénase (SDH). Dans ce cas le traitement chirurgical rapide doit être proposé. Pour la maladie de Von Hippel-Lindau, un inhibiteur de HIF-2α, le belzutifan, permet la prise en charge des patients avec des lésions systémiques avec un excellente tolérance.

Les patients traités par thermothérapie doivent faire l’objet d’une surveillance régulière par imagerie (essentiellement scanner et IRM pour permettre l’évaluation comparative. Celle-ci nécessite impérativement l’injection d’un produit de contraste. La prise de contraste surtout quand elle est nodulaire et sur les territoires profonds de la tumeur (localisation endophytique ou sinusale) est suspecte, mais nécessite de vérifier l’augmentation de la taille. La biopsie n’est pas recommandée et n’a de valeur que positive. Surtout la surveillance doit intéressée non seulement la lésion traitée, mais aussi rechercher d’autres localisations locales, régionales ou à distance.

Le rôle des associations de patients est absolument essentiel. En effet, celle-ci permettent d’informer, de rassurer, d’encadrer et de diffuser les informations importantes, en particulier pour la surveillance. Trop souvent, devant le caractère systémique de l’atteinte et la répétition des examens et des interventions chirurgicales, le patient interrompt la surveillance après plusieurs années.

Référence : Stamper M, Collins J, Arellano RS, DeSanto M, Deem S, Annie F, Deipolyi AR. Long-term Outcomes of Partial Nephrectomy Versus Percutaneous Ablation for Renal Cell Carcinoma: A Propensity-Matched Analysis. Urology. 2025 Dec;206:66-73. doi: 10.1016/j.urology.2025.07.065.