Nodules pulmonaires : trucs et astuces
Les nodules pulmonaires sont un constat fréquent en tomodensitométrie thoracique. Deux écueils sont à éviter : explorer par des tests invasifs les nodules bénins qui sont de loin les plus fréquents ou méconnaitre un cancer du poumon débutant.
Figure 1
Nodule non solide du lobe supérieur droit développant sur le scanner fait 3 ans plus tard une composante solide postérieure ce qui constitue un critère évolutif
La prise en charge se discute au cas par cas pour ces adénocarcinomes d’évolution indolente
On distingue deux catégories de nodules, les nodules solides et les non solides, eux même subdivisés en deux sous catégories, les nodules en verre dépoli pur et les nodules partiellement solides, dits nodules mixtes. Un piège fréquent est représenté par les zones d’atélectasie focale : il faut donc systématiquement évaluer les nodules dans deux plans orthogonaux pour exclure cette éventualité.
Tous les nodules peuvent être spontanément régressifs, d’où la nécessité d’avoir un recul évolutif d’un mois au minimum avant de procéder à des explorations invasives.
Les nodules non solides persistant représentent à de rares exceptions près des adénocarcinomes pulmonaires primitifs, à un stade variable de développement. Il s’agit surtout de tumeurs in situ ou minimalement invasives lorsque la composante solide est absente ou minoritaire. Ces tumeurs sont indolentes et pour les juger évolutives et les adresser pour prise en charge, il faut observer l’apparition ou la majoration d’une composante solide. Ceci nécessite de comparer avec le scanner le plus ancien dont on dispose (Figure 1).
Les nodules solides peuvent être considérés comme étant bénins à deux conditions. La première est l’existence d’une composante graisseuse, ce qui nécessite une mesure rigoureuse de l’atténuation sur le filtre médiastinal. La valeur doit être comprise entre -40 et -120 unités Hounsfield, déviation standard comprise. La deuxième option est de répondre aux 3 critères de ganglion intrapulmonaire : taille infra centimétrique, localisation sous le niveau de la carène et à moins de 1 cm d’une interface pleurale (scissure ou plèvre périphérique) (Figure 2).
Les nodules solides typiquement malins doivent également être reconnus : nodule excavé avec paroi épaisse, nodule mural dans un kyste complexe, nodule spiculé. Un piège à éviter est représenté par les formes pseudo tumorales de pneumonie lipidique : on visualise dans des zones déclives des nodules spiculés ayant un contenu graisseux (Figure 3).
Figure 2
Plusieurs nodules solides infra centimétriques sont visible dans le lobe moyen au contact de la petite scissure et de la plèvre périphérique
Ils sont typiques de ganglions intra pulmonaires
Figure 3
Nodule solide spiculé du lobe moyen. Il existe formellement sur la fenêtre médiastinale une zone graisseuses centrale (atténuation de -140 UH avec un écart type de 12)
Il s’agit de la présentation pseudo tumorale d’une pneumopathie lipidque , chez une patiente prenant de l’huile de paraffine au couche
La mesure d’atténuation doit là aussi être très rigoureuse, et l’interrogatoire retrouve la notion de prise de paraffine ou de gouttes nasales. Les nodules solides morphologiquement indéterminés peuvent bénéficier d’un TEP scanner qui a une bonne valeur prédictive négative pour la malignité si les nodules ont une taille au moins centimétrique. Pour les nodules solides infracentimétriques morphologiquement indéterminés, il est plus fiable d’évaluer leur évolution au cours du temps en utilisant des logiciels de segmentation volumique que de réaliser une simple comparaison de diamètre. Une variation de diamètre n’est significative que si supérieure à 1.5 mm. Le risque est de ne pas détecter le caractère évolutif, si seule la dimension verticale du nodule augmente et que les mesures sont uniquement faites dans le plan axial transverse. Les nodules solides malins ont un temps de doublement volumique généralement inférieur à 400 jours.
Devant des nodules pulmonaires multiples, quatre étiologies sont à évoquer. La première, surtout chez des patients suivis pour néoplasie, est celle de métastases pulmonaires. Une comparaison avec l’antériorité est aidante. Toutes les métastases pulmonaires ne se présentent pas sous la forme de nodules solides homogènes. Les métastases de cancers digestifs et pancréatiques peuvent avoir une présentation alvéolaire. Les métastases de cancers épidermoïdes et d’ostéosarcomes peuvent se présenter sous la forme de nodules excavés et se révéler par un pneumothorax. La seconde étiologie à évoquer est celle de nodules septiques surtout s’ils sont apparus dans un délai très court et que certains ont une composante aérique. La troisième étiologie à évoquer chez des sujets fumeurs est celle d’histiocytose langerhansienne si les nodules sont à prédominance supérieure, respectant les angles cardio-phréniques et s’associent à des nodules troués et à des kystes. Enfin l’hypothèse d’une DIPNECH (Diffuse IdioPathic Neuro Endocrine Cell Hyperplasia) est à évoquer chez des femmes de 60 à 80 ans tantôt asymptomatiques tantôt présentant un syndrome obstructif, pour lesquelles on a l’association de nodules, de micronodules et d’une perfusion mosaïque.