Ne vous fiez plus à vos yeux pour garantir le succès de vos ablations hépatiques
Guidage multimodal, marges 3D et physique des systèmes d’ablation
L'ablation hépatique percutanée a franchi un cap historique. Validée comme traitement curatif des tumeurs primitives comme le carcinome hépatocellulaire et faisant désormais jeu égal avec la chirurgie dans la maladie oligométastatique (appuyée par les recommandations ESMO et l'essai COLLISION), elle nous impose une exigence absolue : prévenir toute récidive locale.
La séance matinale du congrès, réunissant trois experts internationaux, a dressé un panorama complet des innovations permettant de relever ce défi.
Procédure d'électroporation irréversible (IRE) en salle de radiologie interventionnelle.
L'arsenal du ciblage
Le Dr F. Ridouani (New York) a rappelé que nous disposons aujourd'hui d'un large panel de modalités. Le scanner excelle dans le ciblage, la vision 3D globale ou la détection des complications immédiates. Le CBCT reste facilement accessible dans nos plateaux techniques, souvent couplé ou combiné à d’autres modalités pour pallier ses limites. Par ailleurs, l’échographie, seule mais aujourd’hui souvent combinée aux imageries 3D, reste une excellente technique de ciblage. Il ne faut pas négliger non plus l’échographie de contraste. Le Dr Ridouani nous a également parlé des procédures sous TEP-TDM ou encore de l'histotripsie (destruction non thermique), enrichissant encore davantage nos possibilités.
Ne sacrifiez plus votre temps d'évaluation des marges tumorales
Le Pr L. Milot (Lyon) a frappé fort en rappelant une vérité dérangeante : passionnés par la performance technique, les radiologues interventionnels ont trop longtemps négligé l’évaluation per-opératoire des marges. Or, notre impact sur la survie des patients exige de regarder nos facteurs pronostiques en face : l'évaluation visuelle des marges est obsolète. L'objectif curatif exige une marge A0 minimale de 5 mm. Les résultats de l'essai COVER-ALL sont sans appel : l'utilisation d'un logiciel de post-traitement permet d'atteindre une marge moyenne de 5 mm, contre 2 mm à l'œil nu, à l’origine d’un taux de récidive bien inférieur lorsque l’on utilise ces logiciels. L'avenir est à ces outils améliorés par l'intelligence artificielle. L'essor de ces logiciels nécessitera une évaluation rigoureuse avec un marquage réglementaire ainsi que des améliorations sur le recalage, notamment en cas d’hydrodissection.
Systèmes d'ablation : le choix raisonné
Le Pr O. Seror (Paris) a magistralement synthétisé la physique de nos techniques. Il est fondamental de distinguer deux types de distribution d'énergie : l'ablation centrifuge (qui diffuse du centre vers la périphérie, comme avec les micro-ondes) et l'ablation centripète (où l'énergie converge entre plusieurs applicateurs vers le centre). À ce titre, il ne faut surtout pas enterrer la radiofréquence ! Si la RF monopolaire a vu ses indications se réduire, la RF multibipolaire exploite pleinement ce phénomène centripète et reste une arme redoutable pour traiter de gros volumes avec une précision chirurgicale. En parallèle, les techniques non thermiques comme l'électroporation s'imposent pour les zones à risque, tandis que la cryothérapie conserve sa place. Un des enjeux futurs restera l'approche dosimétrique : être capable de cartographier avec précision la dose d'énergie réellement déposée dans le tissu.
Messages clés à retenir :
- Le ciblage des lésions est de plus en plus multimodal.
- L’ablation hépatique à visée curative oblige à une évaluation stricte des marges, aidée par les logiciels 3D optimisés par l'intelligence artificielle.
- Le bon outil pour la bonne lésion : le système d'ablation doit être sélectionné sur-mesure, selon le patient, la taille de la tumeur et ses contraintes anatomiques.