Thrombectomie mécanique pour l'AVC en 2026 : Indications, filières et formation

Auteur(s)

Thibault AGRIPNIDIS, Aymeric ROUCHAUD, Julien BUREL, Jildaz CAROFF, Gaultier MARNAT, Jean-Pierre PRUVO, Grégoire BOULOUIS

La thrombectomie mécanique (TM) est le traitement de référence de l’AVC ischémique secondaire à l’occlusion d’une artère cérébrale de gros calibre.

En 2026, l’enjeu est d’en préciser les indications et de garantir un accès rapide et équitable grâce à des filières structurées et à des professionnels formés.

AVC — Figure 1 : Imagerie initiale et étapes de la thrombectomie mécanique.
L’IRM réalisée dans le cadre d’une alerte thrombolyse montre un hypersignal sur les images pondérées en diffusion, associé à un hyposignal sur la cartographie ADC, témoignant d’une restriction de la diffusion (A). La séquence FLAIR révèle un hypersignal concordant (B). Cette anomalie ne contre-indique pas, à elle seule, la thrombectomie mécanique, mais doit être intégrée à l’évaluation de l’éligibilité à la thrombolyse intraveineuse, notamment lorsque l’heure de début des symptômes est inconnue. L’angiographie par résonance magnétique en temps de vol (ARM 3D-TOF) montre une absence de signal de flux dans l’artère cérébrale moyenne gauche, en rapport avec une occlusion proximale (flèche rouge) (C). Le panneau suivant (D) illustre les principales étapes de la thrombectomie mécanique : occlusion du segment M1 avant traitement , progression d’un cathéter d’aspiration jusqu’au contact du thrombus, puis restauration de la perméabilité artérielle et opacification du réseau distal après revascularisation sur la série finale.

Alerte AVC : de l'imagerie au bloc de radiologie interventionnelle

L’imagerie en urgence, par scanner ou IRM, élimine une hémorragie, évalue l’étendue de l’infarctus et identifie l’occlusion ainsi que la viabilité du parenchyme à sauver. L’IRM associe notamment diffusion, FLAIR, T2* et angiographie intracrânienne. Une indication typique de TM est présentée dans la figure 1 (panneaux A-C). L’imagerie ne doit pas retarder la mise en œuvre des thérapeutiques de reperfusion cérébrale de phase aiguë.

La décision multidisciplinaire associe médecin urgentiste, neuroradiologue diagnostique et interventionnel, médecin neurovasculaire, et anesthésiste-réanimateur. Elle intègre le niveau d’autonomie antérieure à l’épisode d’AVC en cours, la sévérité du déficit, le délai depuis le début des symptômes, le volume d’infarctus cérébral et le siège de l’occlusion. La thrombolyse intraveineuse, lorsqu’elle est indiquée, ne doit pas retarder la TM.

Le bénéfice est fermement établi pour l’occlusion proximale de la circulation antérieure (voir représentation schématique Figure 1, panneau D) notamment de la carotide interne intracrânienne ou du segment M1 de l’artère cérébrale moyenne, ainsi que dans les occlusions du tronc basilaire. Le bénéfice est majeur dans les six premières heures et demeure démontré de façon robuste jusqu’à 24 heures chez des patients sélectionnés.^[1]

Récemment, les essais randomisés consacrés aux infarctus de grand volume (« large core ») ont démontré qu’un score ASPECTS^[2] bas‘ (Score évaluant l’étendue de l’infarctus parenchymateux, allant de 10 = pas d’infarctus, à 0 = infarctus complet) ne constitue plus, à lui seul, un motif d’exclusion. En particulier, l’essai français LASTE a démontré un bénéfice fonctionnel et une réduction de la mortalité chez des patients présentant un infarctus étendu et traités dans les 6,5 heures.^[3] L’indication reste individualisée selon l’âge, le délai, l’état antérieur et la sévérité des lésions. Pour les occlusions d’artères de moyen ou petit calibre, les essais récents n’ont à ce jour pas montré de bénéfice.^[4] L’indication est donc évaluée au cas par cas, en centre expert.

Chez l’enfant, Save ChildS Pro soutient la TM pour certaines occlusions de gros vaisseaux, surtout après 6 ans.^[5,6]

france — Figure 2 : Cartographie de l’offre de thrombectomie en France métropolitaine.
Les centres de thrombectomie sont représentés par des diamants jaunes (sans mention A) ou rouge (Centres de mention B). En bleu sont représentés les unités neurovasculaires de territoire. Les couleurs surimposées sur la carte correspondent aux isochrones de transport, c’est-à-dire le temps nécessaire à l’accès à une thrombectomie (rouge : plus 90 minutes, orange : 90 minutes ou moins, vert : 60 minutes, bleu : 30 minutes).

Des filières organisées autour des centres de « mentions A et B »

Le bénéfice de la TM dépend du délai de reperfusion et de la coordination entre SAMU, urgences, unités neurovasculaires (UNV) et centres interventionnels. Le « drip-and-ship » prévoit une prise en charge initiale en UNV de proximité avant transfert vers le centre de TM ; le « mothership », une orientation directe vers un centre de TM. Le choix dépend des délais territoriaux.

La réglementation française distingue deux niveaux complémentaires d’autorisation. La mention A comprend uniquement la TM et les actes diagnostiques associés à l’AVC ischémique aigu ; la mention B couvre l’ensemble des activités interventionnelles en neuroradiologie.^[7] Les centres de mention A ont été développés pour rapprocher la TM des populations éloignées des centres principaux (principalement en CHU) et réduire les pertes de chance liées aux transferts prolongés. Leur répartition, mise en regard de celle des centres de mention B, est présentée dans la figure 2.

Un centre de mention A doit être conventionné avec un centre de mention B. Cette convention prévoit notamment le partage des pratiques et le transfert des images en temps réel. Le centre doit également disposer d’une UNV, d’une réanimation sur site et d’un accès permanent au scanner et/ou à l’IRM ; ainsi que d’une permanence neurovasculaire, neuro-interventionnelle et anesthésique. Une activité minimale annuelle de 60 TM est également requise.

La création d’un centre A exige donc les effectifs suffisants, une filière de transfert éprouvée, une coopération active avec le centre B et une évaluation continue des délais, résultats et complications. Télé-expertise, réunions communes et revues de morbi-mortalité entretiennent la cohérence du réseau.

Former et maintenir les compétences

Pour les radiologues, la formation initiale à la neuroradiologie interventionnelle et à la thrombectomie s’inscrit dans l’option de radiologie interventionnelle avancée (RIA) du DES de radiologie et imagerie médicale.^[8] Cette option porte la formation à six ans et comprend quatre semestres dans des lieux de stage agréés en RIA. Elle associe sélection des patients, interprétation de l’imagerie en urgence, navigation endovasculaire, maîtrise des techniques d’aspiration et des stents retrievers, gestion des situations complexes et traitement des complications. Elle doit également former au travail multidisciplinaire et à l’organisation d’une filière en temps contraint. L’École de la Thrombectomie en formation initiale complète ce parcours sans se substituer à la qualification du DES.

L’ouverture des centres A a augmenté les besoins en professionnels formés. L’autonomisation doit être progressive, supervisée et organisée en partenariat avec les centres B. Une activité régulière, la formation continue, la simulation et l’analyse des pratiques assurent ensuite le maintien des compétences

Conclusion

En 2026, l’élargissement raisonné des indications de la thrombectomie mécanique doit impérativement s’appuyer sur une organisation territoriale robuste. La complémentarité entre centres de mentions A et B, conjuguée à une formation structurée via l’option RIA, constitue les conditions d’un accès rapide, sûr et équitable à ce traitement pour les patients victimes d’AVC.

Auteurs

Thibault AGRIPNIDIS (1), Aymeric ROUCHAUD (2), Julien BUREL (3), Jildaz CAROFF (4), Gaultier MARNAT (5), Jean-Pierre PRUVO (6), Grégoire BOULOUIS (7)

1) Service de neuroradiologie, Hôpital de la Timone, AP-HM ; Aix-Marseille Université, LIIE et CERIMED, Marseille, France.
2) Service de neuroradiologie diagnostique et interventionnelle, CHU de Limoges ; Université de Limoges, XLIM, CNRS UMR 7252, Limoges, France.
3) Service de neuroradiologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Sorbonne Université, Paris, France.
4) Service de neuroradiologie interventionnelle, NEURI Brain Vascular Center, Hôpital Bicêtre, AP-HP ; Université Paris-Saclay, Inserm UMR-S 1176, Le Kremlin-Bicêtre, France.
5) Service de radiologie et de neuro-imagerie diagnostique et thérapeutique, Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France.
6) Service de neuroradiologie diagnostique et interventionnelle, CHU de Lille ; Université de Lille, Lille, France.
7) Service de neuroradiologie diagnostique et interventionnelle, CIC-IT 1415, CHRU de Tours ; Université de Tours, Inserm U1253 iBrain, Tours, France.

Références

SFR Actu