Erreurs en gynécologie : L'O-RADS IRM

L'analyse des cas mal classés de la cohorte prospective multicentrique européenne EURAD (139 lésions sur 1502, soit 9,2 %) et les séries ultérieures permettent d'identifier les causes récurrentes d'erreur, que nous passons ici en revue.

Protocole d'acquisition

Une épaisseur de coupe supérieure à 3 mm sur la séquence T2 expose à méconnaître de petites végétations ; une échographie de seconde intention est préconisée au moindre doute. En diffusion, la vessie sert de référentiel : sans valeur de b suffisamment élevée (≥ 1000 s/mm²) ni vérification préalable de son hyposignal, l'analyse du signal est faussée. La courbe dynamique, quant à elle, s'analyse en pourcentage de rehaussement relatif et non en valeur absolue. Tout examen incomplet sera classé O-RADS IRM 0.

Avant le score

Quand ne pas utiliser le score. Il ne doit pas être appliqué en contexte aigu : torsion annexielle, où la nécrose fausse l'analyse, et infection génitale haute, dont 11 des 12 cas de la cohorte ont été classés à tort 4 ou 5.

Origine de la lésion. Confirmer l'origine annexielle est la première étape de l'analyse : environ un quart des lésions mal classées relèvent d'une erreur à ce niveau, la taille lésionnelle étant le principal facteur confondant. Deux éléments l'affirment, un croissant de parenchyme ovarien périphérique et un pédicule lombo-ovarien se terminant sur la lésion ; à l'inverse, un ovaire sain identifié à distance de la masse l'écarte. Les pièges classiques sont le pseudokyste péritonéal (antécédents de chirurgie, d'infection ou d'endométriose) moulant l'annexe, dont les franges tubaires sont volontiers prises à tort pour une portion tissulaire (fig. 1), le myome sous-séreux pédiculé et le mucocèle appendiculaire.

Lexique O-RADS

Analyse du liquide. La recherche de graisse sur les séquences T1 sans et avec saturation est une étape primordiale de l'analyse d'une masse ovarienne. Le contingent graisseux peut être minime, d'où l'intérêt de la séquence graisse seule en cas de doute. Lorsqu'il reste indétectable, une restriction franche de la diffusion du contenu kystique oriente vers un tératome, un endométriome ou un abcès, le contexte clinique faisant la différence.

Définition d'une portion tissulaire. C'est la première cause d'erreur, représentant 104 des 139 lésions mal classées. La portion tissulaire est définie comme une portion solide rehaussée ayant l'une des morphologies suivantes : végétation, nodule mural, cloison ou paroi irrégulière, portion solide volumineuse (on parlera de masse solide à partir de 80 % du volume lésionnel). Tout le reste n'en est pas : protubérance de Rokitansky, franges tubaires, paroi ou cloison régulière, caillot, débris… Devant un tératome typique, la courbe dynamique ne doit pas être réalisée, pouvant être à haut risque en cas de tissu thyroïdien dans la protubérance de Rokitansky (fig. 2).

« HypoT2/hypo DWI ». Ce double hyposignal, caractéristique des lésions fibreuses type fibrome, exige une homogénéité sur toute la composante tissulaire pour un score 2, quel que soit le rehaussement. Il prime sur le caractère multiloculé : une lésion multiloculée dont la portion tissulaire est en double hyposignal reste classée 2 et non 3.

Analyse de la courbe de perfusion. La présence d'un plateau et non la pente est le critère essentiel pour distinguer une courbe à risque intermédiaire d'une courbe à bas risque.

Carcinose péritonéale. Tuberculose péritonéale, léiomyomatose disséminée, mésothéliome et splénose peuvent mimer des implants péritonéaux et faire classer 5 à tort. À l'inverse, une carcinose calcifiée peut être faussement négative en diffusion, notamment dans les carcinomes séreux de bas grade. La lecture conjointe du T2 et de la diffusion doit être systématique, avec recours au scanner en cas de doute.
En conclusion, l'analyse systématique des IRM pelviennes et la connaissance des pièges classiques permettent d'éviter la grande majorité des erreurs et de classer correctement les lésions, afin d'avoir une prise en charge la plus adaptée possible. Pour en savoir plus, rendez-vous à la session des JFR le vendredi 9 octobre à 16h30.

Références

1. Sadowski EA, Thomassin-Naggara I, Rockall A, et al. O-RADS MRI Risk Stratification System: Guide for Assessing Adnexal Lesions from the ACR O-RADS Committee. Radiology. 2022;303(1):35-47. https://doi.org/10.1148/radiol.204371

2. Thomassin-Naggara I, Poncelet E, Jalaguier-Coudray A, et al. Ovarian-Adnexal Reporting Data System Magnetic Resonance Imaging (O-RADS MRI) Score for Risk Stratification of Sonographically Indeterminate Adnexal Masses. JAMA Netw Open. 2020;3(1):e1919896. http://DOI:10.1001/jamanetworkopen.2019.19896

3. Thomassin-Naggara I, Belghitti M, Milon A, et al; EURAD study group. O-RADS MRI score: analysis of misclassified cases in a prospective multicentric European cohort. Eur Radiol. 2021;31(12):9588-9599. http://DOI:10.1007/s00330-021-08054-x

4. Suarez-Weiss KE, Sadowski EA, Zhang M, Burk KS, Tran VT, Shinagare AB. Practical Tips for Reporting Adnexal Lesions Using O-RADS MRI. Radiographics. 2023;43(7):e220142. http://DOI:10.1148/rg.220142

5. Nougaret S, Razakamanantsoa L, Sadowski EA, Stein EB, Lakhman Y, Hindman NM, Jalaguier-Coudray A, Rockall AG, Thomassin-Naggara I. O-RADS MRI risk stratification system: pearls and pitfalls. Insights Imaging. 2024;15(1):45. http://DOI:10.1186/s13244-023-01577-5

Auteurs

Edwige POTTIER-GOUFFRAN, GRIM 37, Tours, France
Isabelle THOMASSIN-NAGGARA, Hôpital Tenon, Sorbonne Université, Paris, France