A la recherche de l’endométriose, le nouveau blockbuster des JFR en 3 dimensions

Au casting de cette trilogie : Test salivaire, échographie pelvienne, IRM pelvienne

En ce vendredi 13 octobre, dans l’amphithéâtre Bordeaux, installés devant le grand écran dans des fauteuils rouges, nous suivons cette session tant attendue, sur l’endométriose, modérée par le Pr Isabelle Thomassin. Silence ça tourne !
 
Épisode 1 avec le Pr Sofiane Bendifallah, médecin gynécologue à Paris, nous présentant une nouvelle révolution : le test salivaire pour le diagnostic de l’endométriose, « l’Endotest » pour les intimes !
95% c’est la sensibilité et la spécificité de ce test qui mêle deux technologies innovantes : les micro-ARN et l’intelligence artificielle.

Il se présente sous la forme d’un kit de prélèvement avec un liquide de stabilisation qui sera ensuite envoyé au laboratoire.
Top chrono les résultats sont obtenus en 10 jours, plus besoin d’attendre 10 ans pour mettre le doigt sur la maladie.

Endométriose es-tu là ?
A ce jour, 2 stars diagnostiques historiques crevaient le grand écran : mesdames l’échographie et l’IRM.
Néanmoins elles ont leurs limites, et il existe des situations complexes, où il n’est pas possible de trancher.

C’est alors qu’intervient le petit nouveau, le test salivaire.
Sa place ? Après l’échographie et l’IRM, en cas de discordance.
La patiente a des symptômes évocateurs d’endométriose mais l’imagerie est « normale », elle ne met pas en évidence d’anomalie, on alors deux possibilités :

• proposer soit le test salivaire
• proposer le traitement empirique, hormonal, non dénué d’effets secondaires.

L’impact pour le futur du test salivaire ?
Mieux « trier » les patientes, et réduire le nombre de cœlioscopie.

Épisode 2 avec le Pr Marc Bazot, qui prend ensuite le pas, dame échographie.
Après un bref rappel historique des signes échographiques de l’endométriose, le Pr Bazot nous met en garde : avec le contexte sociétal actuel, parfois tendu, il est recommandé de ne pas être seul avec la patiente, lors de la réalisation d’une échographie pelvienne.

Quel plan utiliser ? le plan gynécologique : bas / haut (comme à l’IRM).
Les épreuves dynamiques pour réveiller les douleurs pelviennes, sont à éviter, mais si elles sont vraiment nécessaires, alors elles doivent être pondérées, avec le plus de douceur, et de durée la plus courte possible, afin d’éviter de réveiller des douleurs.
N’oublions pas d’évaluer la réserve ovarienne, de regarder les compartiments antérieur, postérieur, les uretères, sans omettre les lésions extra pelviennes : le grêle, le caecum les reins.
La sémiologie échographique est robuste pour les endométriomes et l’endométriose profonde recto-sigmoïdienne.
Attention dans le contexte post-opératoire de bien lire le compte-rendu opératoire, afin de croire qu’une lésion serait apparue, alors que cette lésion qui n’a pas été réséquée.

Quid des opacifications ?

• L’opacification vaginale au gel peut être réalisé quand se pose la question d’une éventuelle atteinte vaginale. Le seuil pour parler d’épaississement vaginal 3-5 mm.
• L’opacification rectale à l’eau, peut-être intéressante lorsqu’on se demande s’il existe une atteinte de la musculeuse.

Quand faire l’échographie pelvienne ?
Dans la pratique après l’interrogatoire et +/- après l’examen clinique.
L’échographie sus-pubienne n’a aucun intérêt, l’examen de référence reste l’échographie endovaginale.

Limite de l’échographie :

• La cartographie pré-opératoire exhaustive on ne peut pas opérer les patientes avec les seules données de l’échographie ! C’est une ineptie d’opérer les patientes avec les seules données de l’échographie !
• Peu de papiers valident l’évaluation de l’atteinte latérale à l’échographie.
• La problématique des récidives, qui sont mieux évaluables à l’IRM …

La triologie se clot avec le Pr Pascal Rousset qui prend alors le micro, pour l’IRM pelvienne.
L’IRM permet de suivre les patientes, avec ou sans traitement, avant et après la chirurgie à la recherche d’une récidive.

Dans certains cas on réalise l’IRM d’emblée : quand la patiente est vierge, quand l’échographie endovaginale est douloureuse, quand l’examen clinique est probant, quand les patientes ont une symptomatologie complexe.

Il n’y a pas de période optimale du cycle pour cet examen. A savoir qu’en période de règle, il y a une pseudo hypertrophie de la zone jonctionnelle qui peut nous gêner pour la recherche d’adénomyose.
La vessie ne doit pas être trop remplie : d’où l’intérêt d’uriner 1 à 2h avant l’IRM.
La préparation digestive (microlavement), permet de mieux détecter les lésions rectales.
Le balisage vaginal permet-il de mieux voir ? C’est débattu entre les experts, donc ce sera en fonction des préférences des radiologues.

Il y a les séquences de référence : sagittale et axiale T2, coupes fines dans le plan des LUS, et axiale T1 DIXON, puis les séquences optionnelles. Sans oublier de regarder les reins !
La séquence 3D T2, c’est la séquence qui a la meilleure résolution spatiale, pour bien voir les petites structures anatomiques.

Et le diaphragme ? On peut le faire dans le même temps que l’IRM pelvienne pour avoir une cartographie des lésions, notamment dans le cadre de scapulalgies cataméniales.

Méfions-nous des pièges :

• des faux hypersignaux T1 FS (artéfacts de flux, phlébolites)
• tout ce qui est en hyposignal 2 n’est pas de l’endométriose (inflammation des LUS dans un antécédent d’abcès tubo-ovarien).

Il est important d’avoir un compte-rendu structuré avec les 10 quadrants, 9 pelviens, 1 extra pelvien, disponible sur le site de la SIFEM.

La classification dPEI permet de donner des critères de gravité et de grader l’atteinte. Chacune de ses catégories est liée au temps opératoire, à la durée de l’hospitalisation, des complications, des dysuries de novo (avec auto-sondage des patientes).

Ainsi l’IRM s’impose comme technique de référence, avec un protocole dédié minimal, et de réaliser une cartographie lésionnelle exhaustive.

S’en est suivi une discussion générale entre les experts, avec quelques questions du public. The end. Prochain épisode aux JFR 2024.