De la clinique à l'imagerie dans les urgences neurologiques

Le premier thème était l’infection cérébrale.

Nous retiendrons que pour une suspicion de méningite bactérienne, la priorité est le diagnostic par ponction lombaire et l’administration de l’antibiothérapie sans attendre la réalisation d’une imagerie cérébrale.  Le risque de la PL sans scanner est très surestimé. En pratique, les demandes de TDM avant ponction doivent rester rares et n’être réalisées qu’en cas de signes cliniques d’engagement, de processus intracrânien ou de crises convulsives avec une mise en route du traitement antibiotique avant le scanner.

L’IRM est l’examen de référence dans les suspicions d’abcès et d’encéphalite sans retarder le traitement. Un scanner normal ne permet pas d’éliminer une infection précoce.
Certains signes d’imagerie sont très spécifiques, comme les prises de contrastes leptoméningées à l’IRM injectée. L’IRM permet de faire des diagnostics différentiels comme les méningites carcinomateuses ou les hématomes qui miment parfois ces infections.

La deuxième partie concernait le traumatisme rachidien.

Le médecin urgentiste a fait un rappel très complet de la clinique du traumatisme rachidien et médullaire. En préhospitalier le score ASIA simplifié est recommandé. Un traumatisé rachidien peut présenter un syndrome rachidien, lésionnel et sous lésionnel, un choc spinal ou neurogénique ou une complication vasculaire à suspecter notamment en cas de cervicalgie associée.

La présentation a été complété par un exposé détaillé radiologique des lésions et des différentes classifications.

Les radiographies ne sont plus indiquées dans le traumatisme rachidien en urgence. En cas de déficit neurologique, un scanner et une IRM en urgence sont indiqués. Chez un sujet jeune et/ou un polytraumatisé, il est associé à un AngioTDM. Chez le sujet âgé ou le traumatisé à basse cinétique un scanner sans urgence est indiqué. Dans tous les cas en cas de discordance clinique/scanner, ou en cas de lésions A3, A4, B et C selon la classification AOSpine, une IRM doit être réalisée.

Le compte rendu doit comprendre : le niveau lésionnel, le recul du mur postérieur (mm+%), la cyphose et la perte de hauteur, le retentissement foraminal ou canalaire et la suspicion d’atteinte ligamentaire/discale associée. Un point de vigilance a été rappelé sur les lésions du rachis ankylosé.

La session s’est clôturé sur le thème de la prise en charge de l’AVC qui nécessite une imagerie rapide et adaptée.  La question du choix entre IRM ou scanner de perfusion a été débattue. L’IRM est l’examen à privilégier pour les AVC d’heure de début inconnue mais reste plus difficile d’accès, plus couteux et a une durée plus longue que le scanner de perfusion qui permettra, une meilleure visibilité de la pénombre ischémique et du cœur infarci et permettra d’étendre les délais de la thrombectomie mécanique jusqu’à 24h après le début des symptômes.

La rapidité de prise en charge préhospitalière est essentielle avec de nouveau score comme RACE et BEFAST. Les nouvelles approches thérapeutiques, grâce aux unités de Stroke mobile améliorent le pronostic. La thrombolyse intraveineuse en bolus unique simplifie la filière. La fenêtre thérapeutique de la thrombolyse s’étend jusqu’à 9h désormais sur la base d’une imagerie de perfusion et la thrombectomie mécanique s’étend à 24h dans les occlusions M2 proximales.