Gestion endovasculaire de l’hypertension portale : au-delà du TIPS

Nous avons pu bénéficier de l’intervention de 3 orateurs lors de cette session consacré à la prise en charge de l’hypertension protale pré hépatique, la recanalisation des occlusions chronique du système porte et à la prise en charge des varices ectopiques.

Tout d’abord le Pr Maxime Ronot (Clichy) a développer les concepts clés nécessaires à la compréhension de l’imagerie de l’HTP pré hépatique : l’effet tampon via le sinusoïdes entre les vascularisation artérielle et portale, la notion de perfusion zonale (centrale et periphérique), les éléments de sémiologie permettant de différencier le caractère récent (< 6 mois) et chronique des occlusions portales, les aspects caractéristiques de la dysmophie hépatique en lien avec un bloc infra hépatique avec l’aspect de « foie en amande ». Nous a été rappelé les signes qui doivent nous faire évoquer une HTP pré-sinusoïdale, les éléments qui doivent orienté vers un bloc infra-hépatique par atteinte micro vasculaire comme observé dans la maladie veineuse porto-sinusoïdale, tout en gardant en tête que les thrombose portale en lien avec une cirrhose reste 100 fois plus fréquent que les bloc infra hépatique isolée. A été souligné la nécessité d’écarter une hépatopathie sous-jacente en ayant recours à la biopsie hépatique afin de confirmer l’absence de cirrhose.

Le Dr Frederic Douane (Nantes) a abordé les classifications des différentes topographies de thrombose portale, qui se focalisaient surtout sur « l’in-flow » dans des contextes de greffe hépatique et la nécessité de l’évolution de ces classifications vers le concept « d’out-Flow » nécessaire à la prise en charge de ces patients en radiologie interventionnel. Le traitement des occlusions des thromboses pré-hépatiques qui n’est jamais prophylactique, avec des symptomatologies d’hypertension différentes, les hémorragies à divers sites et évidemment l’encéphalopathie hépatique. Le scanner est nécessaire à l’évaluation de l’in-flow en cartographiant les afférences portes aberrantes, de l’outflow en évaluant les veines d’aval, la présence d’éventuels signes de dysmorphie cirrhotique qui évoqueraient un bloc intra hépatique, et permet aussi d’identifier la meilleure voie d’abord pour recanalisation.
Le geste de recanalisation porte, dans les cas où est associé un bloc intra hépatique, sera éventuellement complété par un TIPS selon le gradient per-opératoire, la persistance de l’éventuelle opacification de varices.

Le Dr Haytham Derbel (Créteil), a couvert le diagnostic et la prise en charge en radiologie interventionnelles des varices ectopiques (VE), c’est-à-dire non strictement oeso-cardio-tubérositaires. L’emphase a eté mis sur la rareté mais la gravité des saignements des ruptures de VE (40% de mortalité) , la difficulté de l’accès à ces varices par voie endosocpiques, et l’absence de corrélation stricte en la présence d’une hypertension portale et la présence de VE. Elles surviennent le plus souvent dans des contextes de bloc infra hépatique et post-chirurgicaux. Il s’agit de « vraies veines » à parois épaisses et lumière large ce qui explique que les saignements soient plus rares mais graves.
Par ailleurs il n’existe pas de recommandations formellement pour l’embolisation de ces VE, cependant il fait consensus que lorsque cela est possible, l’embolisation de VE doit s’accompagner d’un geste de décompression concomitant (recanalisation porte, TIPS, selon le type de bloc).