Dépistage du cancer de la prostate
L’IRM peut-elle devenir un outil de réduction du surdiagnostic ?
Le cancer de la prostate constitue le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez l’homme en France, avec près de 60 000 nouveaux cas estimés en 2018.
Pourtant, sa détection précoce reste controversée. Le dépistage par PSA permet de diagnostiquer des cancers à un stade plus précoce, mais au prix d’un nombre important de diagnostics de tumeurs indolentes. Le surdiagnostic peut alors conduire au surtraitement de cancers ISUP 1 et de certains ISUP 2 à faible risque évolutif, exposant des hommes parfois encore jeunes à des séquelles urinaires et sexuelles durables. Néanmoins ce cancer se situe au troisième rang des décès par cancer chez l’homme.
Dans ce contexte, l’IRM multiparamétrique a profondément modifié notre approche. Son intérêt n’est peut-être pas de « détecter davantage de cancers », mais de mieux sélectionner les cancers qui méritent d’être diagnostiqués et éventuellement traités. La question qui se pose aujourd’hui aux radiologues est toutefois d’une autre nature : sommes-nous capables de déployer cette stratégie à grande échelle, avec un niveau de qualité et de performance suffisamment homogène ?
De la détection du cancer à la détection du cancer cliniquement significatif
Le PSA est un marqueur prostatique et non un marqueur spécifique du cancer. Son élévation peut être liée à une hypertrophie bénigne, une inflammation ou simplement aux variations individuelles du PSA. Une stratégie fondée sur le seul PSA expose donc à de nombreuses explorations inutiles et, surtout, à la découverte fortuite de cancers de faible volume et de faible grade.
L’IRM introduit une nouvelle logique : identifier une lésion suspecte, en préciser la localisation et estimer sa probabilité d’être associée à un cancer cliniquement significatif.
Cette distinction est essentielle. Les recommandations françaises AFU 2024–2026 rapportent une sensibilité de l’IRM d’environ 91 % pour les cancers ISUP ≥ 2, alors qu’elle est d’environ 70 % pour les ISUP 1. Les petits cancers bien différenciés sont donc précisément ceux que l’IRM détecte le moins bien.
Cette caractéristique, habituellement considérée comme une limite, pourrait paradoxalement devenir un avantage dans une stratégie de détection précoce : ne pas détecter systématiquement les cancers les plus indolents peut contribuer à réduire le surdiagnostic, à condition de ne pas compromettre la détection des cancers agressifs.
L’IRM : Une première démonstration du concept
Les essais randomisés ont déjà démontré l’intérêt de l’IRM dans le parcours diagnostique. L’étude PRECISION a montré qu’une stratégie intégrant l’IRM avant biopsie permettait d’améliorer la détection des cancers cliniquement significatifs tout en évitant certaines biopsies.
Mais c’est surtout l’étude GÖTEBORG-2 qui apporte un éclairage particulièrement intéressant pour la question du dépistage. Ces données montrent que l’IRM peut modifier favorablement le rapport entre cancers significatifs et cancers indolents diagnostiqués
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Mais peut-on passer de quelques milliers d’IRM à une stratégie nationale ?
C’est probablement la principale question qui doit être posée aux radiologues. Une stratégie de détection précoce reposant sur le PSA puis l’IRM impliquerait potentiellement plusieurs centaines de milliers d’examens supplémentaires chaque année si elle était étendue à une large population masculine. L’augmentation du volume d’examens ne doit pas se faire au détriment de la qualité. Une IRM prostatique médiocre peut conduire à un faux sentiment de sécurité devant une IRM négative ou, inversement, à une multiplication des biopsies devant des images ambiguës. La discussion d’un protocole bi paramétrique (T2, et diffusion), possiblement à privilégier dans le cadre d’un dépistage à grande échelle, versus multiparamétrique (injection dynamique) entre également en jeu.
La généralisation de l’IRM doit donc être pensée comme une véritable stratégie de santé publique, avec des exigences de qualité comparables à celles que l’on impose déjà aux programmes organisés d’imagerie.
PI-RADS ne suffit pas : La qualité de l’examen est déterminante
La standardisation par PI-RADS v2.1 constitue une avancée majeure. Elle permet de structurer l’analyse, de hiérarchiser les lésions et de faciliter la communication entre radiologues, urologues et anatomopathologistes.
Les recommandations françaises AFU demandent désormais explicitement d’intégrer dans le compte rendu le score de qualité PI-QUAL, le volume prostatique et la densité du PSA, ainsi que la description standardisée des lésions selon PI-RADS v2.1.
La version 2 de PI-QUAL, publiée en 2024, simplifie l’évaluation de la qualité sur une échelle à trois niveaux et rappelle que la capacité de l’IRM à confirmer ou exclure un cancer cliniquement significatif dépend directement de la qualité des séquences anatomiques et fonctionnelles. La préparation du patient, les paramètres d’acquisition, le matériel, les séquences, la formation des manipulateurs et l’expertise du radiologue sont autant de déterminants de cette qualité.
Le PI-RADS 3 : Le point faible de la stratégie
Pour le radiologue, le véritable défi n’est pas nécessairement de reconnaître un PI-RADS 5. C’est de gérer l’incertitude du PI-RADS 3, comme cela est déjà le cas avec d’autres scores normés (en particulier le BI RADS)
Dans les recommandations françaises, le taux de détection d’un cancer significatif pour une lésion PI-RADS 3 est estimé autour de 15 à 20 %, tandis que 50 à 70 % des cancers détectés dans cette catégorie seraient non significatifs. Ces chiffres correspondent à des séries hospitalières avec des prévalences de cancer agressif de 30-40%. Dans un contexte de dépistage de masse, la prévalence serait beaucoup plus faible et le rendement biopsique des PIRADS 3 risque d’être très faible (tout en détectant par ailleurs des cancers indolents).
Il sera donc probablement nécessaire de réfléchir à des critères de lecture plus spécifiques pour les IRM de dépistage, en ne retenant que les lésions PIRADS 4 et 5, voire en négligeant même les lésions PIRADS 4 de petite taille.
La surveillance active : L’autre versant de la réduction du surtraitement
Même une stratégie IRM-performante ne supprimera pas tous les diagnostics d’ISUP 1 ou d’ISUP 2 favorable.
L’autre condition pour réduire le surtraitement est donc de dissocier diagnostic et traitement.
La surveillance active permet précisément de suivre des patients sélectionnés sans leur imposer immédiatement une prostatectomie ou une radiothérapie. Dans cette stratégie, l’IRM devient non seulement un outil de sélection initiale, mais également un outil de suivi.
Les recommandations françaises la considèrent comme indispensable dans la surveillance active et recommandent idéalement de réaliser les IRM successives dans le même centre, avec accès aux examens antérieurs. Les critères PRECISE permettent de standardiser l’évaluation de la progression radiologique.
Le radiologue ne participe donc plus seulement au diagnostic : il participe directement à la prévention du surtraitement.
Dépistage ou détection précoce : Une distinction essentielle
Il serait cependant prématuré de conclure que l’IRM doit devenir demain le premier examen de dépistage de tous les hommes français.
Les recommandations AFU 2024–2026 proposent pour l’instant une détection précoce individualisée reposant initialement sur le PSA, le toucher rectal et l’évaluation des facteurs de risque, notamment les antécédents familiaux, puis, en fonction du niveau de risque, sur des outils complémentaires incluant la densité du PSA, les calculateurs de risque et l’IRM.
Les recommandations EAU 2026 sont encore plus prudentes et recommandent de ne pas utiliser l’IRM comme outil initial d’un dépistage populationnel, tout en recommandant fortement son utilisation avant biopsie chez les hommes présentant une suspicion de cancer localisé.
Cette nuance est fondamentale. Elle signifie que l’enjeu actuel n’est pas de transformer immédiatement l’IRM en examen de masse, mais de déterminer si une stratégie de détection précoce intégrant l’IRM peut être organisée efficacement, équitablement et avec une qualité homogène.
Fig. 1. 71 ans, densité PSA 6,24, densité 0,11.
Cibles zone périphérique, bilatérale avec une suspicion d’extension extra prostatique (flèches).
Biopsie : Adénocarcinome ISUP 4, décision de RCP après PSMA négative, prostatectomie radicale.
pT3a, R0, N0, surveillance.
Fig. 2. 69 ans, densité PSA 0,14, en augmentation très progressive.
Biopsies en fusion et systématiques négatives en 2023.
Plages en hyposignal T2, sans restriction en diffusion, avec un rehaussement diffus.
Stabilité stricte de l’IRM sur 4 ans.
Décision de RCP : Ssurveillance.
Conclusion
L’IRM de prostate a changé notre manière de penser le diagnostic. Elle permet de mieux sélectionner les patients à biopsier, de cibler les lésions suspectes et surtout de réduire la détection des cancers indolents sans compromettre, dans les études disponibles, la détection des cancers cliniquement significatifs. Mais ces résultats ne signifient pas que l’IRM soit prête à devenir un examen de dépistage universel.
Le véritable défi est désormais celui du passage à l’échelle nationale : disponibilité des machines, protocoles harmonisés, qualité mesurée par PI-QUAL, formation des radiologues, reproductibilité de PI-RADS, gestion des PI-RADS 3, réflexion sur l’intégration idéale des données IRM et cliniques (PSA, volume prostatique, âge, etc…) pour la décision de biopsie. Le retour du résultat des biopsies est par ailleurs un point majeur pour l’amélioration de la lecture radiologique.
Il ne s’agit plus de chercher à diagnostiquer le plus grand nombre possible de cancers de la prostate. Il s’agit de détecter prioritairement ceux qui ont une probabilité suffisante de devenir cliniquement significatifs. Dans cette perspective, l’IRM pourrait devenir bien davantage qu’un examen diagnostique : un outil de réduction du surdiagnostic et, indirectement, de prévention du surtraitement.
Références
- Hugosson J, et al. Prostate Cancer Screening with PSA and MRI Followed by Targeted Biopsy Only. N Engl J Med. 2022;387:2126-2137.
- Hugosson J, et al. Results after Four Years of Screening for Prostate Cancer with PSA and MRI. N Engl J Med. 2024;391:1083-1095.
- Kasivisvanathan V, et al. MRI-Targeted or Standard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis. N Engl J Med. 2018;378:1767-1777.
- AFU. Recommandations françaises du Comité de cancérologie de l’AFU 2024–2026 : cancer de la prostate – diagnostic et prise en charge de la maladie localisée.
- EAU. EAU Guidelines on Prostate Cancer 2026 – Diagnostic Evaluation.
- de Rooij M, et al. PI-QUAL version 2: an update of a standardised scoring system for the assessment of image quality of prostate MRI. Eur Radiol. 2024;34:7068-7079.
- Santé publique France / FRANCIM / INCa. Incidence des principaux cancers en France métropolitaine en 2023 et tendances depuis 1990.
Auteurs
Pr Laurence Rocher
Service de Radiologie
Hôpital Antoine Béclère, APHP-Paris Saclay
Pr Raphaële Renard-Penna
Service d’Imageries Spécialisées et des Urgences (SISU)
Hôpital de la Pitié Salpêtrière AP-HP
Pr Philippe PUECH
Services d'Imagerie génito-urinaire, Hôpital Huriez
Service d'Imagerie de la femme Hôpital Jeanne de Flandre
CHU Lille
Pr Olivier Rouvière
Service d'Imagerie - Pavillon B
Hôpital E. Herriot, Lyon