Comprendre les aspects normaux et décrypter les pathologies néonatales sur les radiographies thoraciques des nouveau-nés prématurés.
Connaître l’aspect normal d’une radiographie thoracique normale en pédiatrie est crucial. Plusieurs éléments sont à prendre en compte. La taille et la forme du cœur apparaissent relativement plus grandes en raison de la réalisation du cliché en projection antéro-postérieure. Les contours cardiaques, y compris le thymus, doivent être bien définis (Illustration 1). Les champs pulmonaires doivent être homogènes, avec une trame vasculaire plus prononcée en raison de la minceur de la paroi thoracique. Les angles costo-phréniques doivent être nets. Les artefacts liés à la respiration doivent être connus, tout comme le bon positionnement symétrique du patient, en inspiration. Il est important de s’assurer de la position normale de l’éventuelle sonde nasogastrique et d’intubation naso-trachéale.
Trois pathologies thoraciques sont observées fréquemment chez les prématurés (Illustration 1). La maladie des membranes hyalines, caractérisée par l'immaturité des pneumocytes à produire du surfactant, entraîne un collapsus alvéolaire. Les signes cliniques (tachypnée et cyanose), apparaissent rapidement après la naissance, avec des poumons de faible volume, des opacités alvéolaires bilatérales, pouvant devenir confluentes, jusqu’à former un “poumon blanc”. La prévention implique une thérapie corticostéroïdienne maternelle en cas de menace d'accouchement prématuré.
La dyspnée transitoire du nouveau-né, liée à un retard de résorption du liquide pulmonaire fœtal, se manifeste par une tachypnée dans les premières heures suivant la naissance, souvent aggravée après 6 heures. Les radiographies montrent une légère distension pulmonaire, une accentuation de la trame interstitielle périhilaire, un possible épanchement scissural ou pleural. Cette pathologie évolue généralement spontanément de manière bénigne dans les 24 à 48 heures.
Le syndrome d’inhalation méconial survient dans un contexte post-terme et est associé à une détresse fœtale. Le méconium, substance visqueuse, peut obstruer tout ou partie des bronches, entrainant un trappage ou un collapsus alvéolaire. Les radiographies révèlent des infiltrats nodulaires diffus asymétriques, une hyperinflation avec piégeage de l'air, un épanchement pleural et une cardiomégalie.
D'autres pathologies peuvent affecter les prématurés : le pneumomédiastin, caractérisé par une hypertransparence autour du cœur, et le pneumopéricarde, où de l'air s'accumule dans le péricarde, principalement chez les nouveau-nés sous ventilation mécanique. Le pneumomédiastin a généralement une évolution favorable sans nécessiter de traitement, tandis que le pneumopéricarde peut conduire à une tamponnade cardiaque en cas de compression (Illustration 2).
Enfin, la dysplasie bronchopulmonaire, complication tardive, se manifeste par des opacités pulmonaires persistantes. Les radiographies montrent des opacités parenchymateuses linéaires ou nodulaires, pouvant être rétractiles, des zones de parenchyme pulmonaire kystiques, avec une ventilation asymétrique. Cette sémiologie peut diminuer pendant l'enfance. Toutefois la distension peut persister et être associée à des complications à long terme comme l’intolérance à l'exercice, la prédisposition aux infections ou de l'asthme.
Pour conclure, l'interprétation des radiographies thoraciques chez les nouveau-nés prématurés est fortement influencée par les conditions de naissance, la prématurité et les informations cliniques. Une compréhension approfondie de ces pathologies et de leur sémiologie est essentielle pour une prise en charge clinique appropriée
Figure 1
Figure 2