CHC et Thérapies Loco-Régionales : Quand la BCLC 2022 ouvre de nouvelles voies pour des traitements personnalisés

Les recommandations actualisées de la Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) en 2022 ont introduit une plus grande flexibilité dans la prise en charge, notamment dans l’usage des thérapies loco-régionales, comme en témoigne l’intégration du traitement par radio-embolisation (SIRT) dans l’algorithme.

La séance de cours « Les thérapies loco-régionales du CHC : entre les lignes de la BCLC 2022 » sous la responsabilité du Dr Haytham Derbel (CHU Henri Mondor, Créteil) a exposé les nouveautés en matière de traitement multimodal et les approches d’évaluation en imagerie adaptées à ces thérapies, ouvrant la voie à une meilleure personnalisation du traitement des patients porteurs de CHC.

1. Les apports des recommandations BCLC 2022 (Dr Lorenzo Pescatori, CHU Avicenne (APHP), Bobigny)

Les recommandations BCLC 2022 marquent un tournant dans la prise en charge du CHC.

Elles offrent davantage de souplesse en permettant d’intercaler des stratégies thérapeutiques « palliatives » et « curatives » en fonction de l’évolution clinique du patient, de la progression tumorale et de l’état hépatique sous-jacent.

La résection hépatique ou la transplantation hépatique restent les options curatives de référence, mais les nouvelles lignes directrices encouragent l’utilisation de thérapies loco-régionales comme pont vers ces traitements curatifs.

Cela permet d'optimiser la survie globale des patients inopérables et de les amener vers une chirurgie curative en cas de réponse tumorale favorable.

2. Multimodalité dans les thérapies loco-régionales (Dr Haytham Derbel, CHU Henri Mondor (APHP), Créteil)

La multimodalité dans la prise en charge du CHC est essentielle et est mise en avant par les recommandations de 2022.

L’intégration de différentes techniques loco-régionales, comme la chimio-embolisation transartérielle (TACE) et la thermo-ablation percutanée, permet de potentialiser l’efficacité thérapeutique grâce à un effet synergique.

L’efficacité de cette combinaison a notamment été démontrée pour les CHC unifocaux de 3 à 5 cm, visant à améliorer le contrôle local et à réduire le taux de récidive tumorale.

Des combinaisons innovantes, telles que la SIRT via les branches artérielles hépatiques associées à la TACE via les branches artérielles extra-hépatiques, sont également explorées pour traiter des CHC à composante exophytique, parfois difficiles à cibler intégralement par les artères hépatiques.

De plus, la multimodalité peut être mise en œuvre simultanément ou de manière séquentielle, selon l’évolution de la maladie.

Bien que la multimodalité soit pratiquée depuis longtemps, elle n'est pas encore suffisamment structurée par des guidelines ou des études comparatives. La nécessité d’études comparatives rigoureuses dans le futur est primordiale pour valider ces approches et optimiser les protocoles thérapeutiques.

3. Modalités d’évaluation en imagerie post-thérapeutique (Dr Mario Ghosn, CHU Henri Mondor (APHP), Créteil)
L’évaluation radiologique des réponses tumorales après thérapies loco-régionales est cruciale pour ajuster la stratégie thérapeutique.

Les techniques incluent des méthodes bidimensionnelles (RECIST, mRECIST) et tridimensionnelles plus avancées (vRECIST, qEASL), permettant d’évaluer la réduction tumorale et de prédire la survie globale des patients.

Le LIRADS CT/MRI Nonradiation TRA 2024 est utilisé pour la thermo-ablation et la TACE, où la viabilité tumorale repose sur le rehaussement masse quel que soit la phase d’acquisition.

Pour la SIRT, le LIRADS Radiation TRA 2024 inclut la notion de « délai d’action du traitement » et la catégorie LR TR non progressing. Il est nécessaire d’interpréter l’imagerie en fonction de la dose délivrée et de l’imagerie métabolique post-traitement.

La standardisation des critères d’évaluation est essentielle notamment pour comparer les résultats entre les différents centres.

Les futurs axes de recherche concernent la prédiction de la réponse tumorale, idéalement avant le traitement, et l’évaluation la plus précoce et la plus exacte de la réponse tumorale.

Conclusion
Les thérapies loco-régionales du CHC, en particulier dans le cadre des recommandations BCLC 2022, offrent des opportunités thérapeutiques nouvelles et adaptées à la complexité de la prise en charge de ces patients, souvent initialement inéligibles à une chirurgie curative.

L’accent mis sur la multimodalité permet d’envisager des approches plus flexibles, ciblées et personnalisées, en vue d’une amélioration significative de la survie globale.

L’imagerie demeure au cœur du suivi post-thérapeutique, jouant un rôle clé dans l’évaluation des réponses tumorales et l’orientation des décisions thérapeutiques futures.