Causes méconnues de céphalées : du diagnostic au traitement

Auteurs
Thomas SAMOYEAU, Neuroradiologie diagnostique, la Pitié Salpêtrière, Paris Pour la SFNR
Cause sous diagnostiquée de céphalées orthostatiques, il associe une faible pression d’ouverture du LCS à des signes radiologiques. L’IRM cérébrale (score de Bern) porte le diagnostic positif devant des collections sous-durales, un rehaussement pachyméningé, l’engorgement des structures veineuses, une hyperhémie pituitaire et/ou l’affaissement des structures médianes.

Hypotension intracrânienne (hTICi)

G. Boulouis, Tours

Cause sous diagnostiquée de céphalées orthostatiques, il associe une faible pression d’ouverture du LCS à des signes radiologiques. L’IRM cérébrale (score de Bern) porte le diagnostic positif devant des collections sous-durales, un rehaussement pachyméningé, l’engorgement des structures veineuses, une hyperhémie pituitaire et/ou l’affaissement des structures médianes.
L’IRM médullaire avec séquence sagittale T2 ± fat sat étaye le diagnostic étiologique selon l’accumulation (ou non) de LCR en épidural (SLEC : Spinal Longitudinal Extradural Collection, cf. image ci-dessous).

  • SLEC+ : hTICi type 1 (brèche durale par éperon osseux dégénératif) ou 2 (fuite de LCS à travers un diverticule radiculaire)
  • SLEC- : type 3 (fuite de LCS par une fistule duro-veineuse)

Selon le mécanisme suspecté, la fuite sera mise en évidence par myéloscanner ou myélographie latérale. Le traitement est chirurgical pour le type 1, blood patch ciblé ou ligature chirurgical pour le type 2, endovasculaire pour le type 3.

SLEC

Spinal longitudinal extradural collections (SLEC) : collections liquidiennes refoulant la dure-mère visibles en Sagittal T2 FSE (A), Axial T2 SPACE (B) et plus bas en région dorsale (C, axial et D, sagittal T2). Farb RI et al. Spontaneous Intracranial Hypotension: A Systematic Imaging Approach for CSF Leak Localization and Management Based on MRI and Digital Subtraction Myelography. AJNR Am J Neuroradiol. 2019 Apr;40(4):745-753. doi: 10.3174/ajnr.A6016. Epub 2019 Mar 28. PMID: 30923083; PMCID: PMC7048504.

Hypertension intracrânienne primitive (HTIC)

MA Labeyrie, Paris

L’HTIC survient chez des femmes jeunes en surpoids, responsable de céphalées matinales disparaissant à l’orthostatisme, améliorées transitoirement par la PL. L’IRM cérébrale (3D T1 EG injecté et cube T2 haute pondération) est utilisée pour :

  1. porter le diagnostic sur l’association sténose veineuse primitive et arachnoïdocèle intrasellaire. L’IRM distingue les sténoses extrinsèques (déhiscence segmentaire du sinus) ou intrinsèque (granulation de Pacchioni),
  2. éliminer un diagnostic différentiel (pathologie post-thrombotique, envahissement tumoral ou inflammation méningée),
  3. rechercher une éventuelle brèche dure-mérienne.

Le traitement se discute en centre de référence. Il est semi-urgent en cas de baisse d’acuité visuelle. Il repose sur une prise en charge médicale (PL soustractive, perte de poids, parfois du Diamox®). En cas d’échec se discute le stenting veineux en NRI avec d’excellents résultats.

Anévrisme cérébral découvert sur des céphalées

J. Caroff, Le Kremlin-Bicêtre

Les anévrismes intracrâniens non disséquants non compressifs ne sont pas des causes de céphalée, et sont considérés comme des incidentalomes. Toutefois il faudra rechercher des red flags nécessitant une prise en charge urgente :

  • Céphalée ictale,
  • Signes d’hémorragie sous-arachnoïdienne en IRM,
  • Dissection intracrânienne,
  • Syndrome compressif (ex : paralysie du III).

En dehors de ces situations un anévrisme cérébral « incidentel » doit faire rassurer le patient (2% de la population est porteuse d’un anévrisme, la rupture est rare), encourager le sevrage tabagique et la prise en charge de l’HTA, et orienter le patient vers un parcours de soin dédié.

HSA corticales (HSAc) (non traumatiques) : que rechercher ? quel bilan complémentaire ?

F. Bonneville, Toulouse

Les céphalées aiguës à bilan TDM négatif doivent être explorées par IRM cérébrale, du fait de sa sensibilité pour les HSAc via le couple T2 FLAIR / T2* ou SWI. Le protocole inclut un TOF et une séquence injectée visualisant les veines, pour démasquer :

  • Thrombose veineuse cérébrale,
  • Syndrome de vasoconstriction cérébral réversible. Le caractère « réversible » est donné à posteriori, lors d’un contrôle IRM à 3 mois,
  • Posterior Reversible Encephalopathy Syndrom (PRES), hémorragique dans 20% des cas,
  • Endocardite infectieuse (surtout en cas d’association ischémie et hémorragie),
  • Angiopathie amyloïde,
  • Vasculopathies types Moya-Moya
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