RI versus chirurgie : L'art de ne rien enlever

Nous prendrons pour exemple la gynécologie et la sénologie interventionnelles, où cette relation est particulièrement lisible. On y suit un même mouvement : traiter en préservant davantage. Et l'on y rencontre une question que radiologues et chirurgiens partagent : comment évaluer un traitement dont une partie du bénéfice tient à ce qu'il épargne, une incision, une nuit d'hospitalisation, un organe conservé ?

Une histoire commune

En 1995, une équipe de l'hôpital Lariboisière publie dans le Lancet le traitement de seize patientes porteuses de myomes symptomatiques par embolisation des artères utérines, alors qu'une chirurgie majeure était programmée [1]. L'article est signé conjointement par les gynécologues et les radiologues de l'hôpital. Ce résultat n'appartient à aucun camp : il est né d'une salle où deux spécialités travaillaient ensemble sur la même patiente. Trente ans plus tard, cette relation prend quatre formes. Il y a des situations où la radiologie interventionnelle offre une réponse que la chirurgie ne permet pas : dans l'hémorragie du post-partum, l'embolisation conserve l'utérus et la fertilité, en urgence. Dans l'endométriose pariétale, la cryoablation détruit le nodule sur place, sans exérèse de paroi, sans prothèse ni cicatrice [2, 3]. Il y a des situations où la chirurgie reste la meilleure réponse, et il faut le dire aussi clairement : le myome sous-muqueux relève de l'hystéroscopie, l'endométriose pelvienne profonde ou la cancérologie pelvienne du bloc chirurgical. Il y a tous les gestes par lesquels la radiologie interventionnelle prépare ou sécurise l'acte chirurgical : macrobiopsie qui oriente le plan opératoire, clip marquant le ganglion métastatique ou le lit tumoral avant chimiothérapie néoadjuvante, repérage des lésions infracliniques ou drainage d’une collection infectée après chirurgie pelvienne oncologique par exemple. Il y a enfin, et cela mérite d'être dit, ce que la chirurgie apporte à nos résultats : elle reprend les ablations incomplètes, traite les lésions trop volumineuses ou trop proches d'une structure critique, et l'analyse des pièces opératoires nous a appris ce qu'est une marge suffisante.

La difficulté d'un haut niveau de preuve

L'essai britannique REST, construit sur la qualité de vie à un an dans le traitement des myomes symptomatiques, ne retrouve aucune différence sur les huit dimensions du SF-36, avec une hospitalisation médiane d'un jour après embolisation contre cinq après chirurgie. Le score symptomatique, critère secondaire, était meilleur après chirurgie à un an, différence qui n'était plus retrouvée à cinq ans [4, 5]. À dix ans, l'essai néerlandais EMMY conclut qu'une hystérectomie a pu être évitée chez environ deux patientes sur trois, pour une qualité de vie et une satisfaction comparables [6]. La revue Cochrane ne retrouve aucune différence de satisfaction ni de complications majeures, et moins de transfusions après embolisation, mais un taux de réintervention plus élevé et des intervalles de confiance trop larges pour conclure fermement [7]. Ces travaux partagent une limite instructive : construits autour du symptôme, de la qualité de vie et du taux de réintervention, ils ne retiennent comme critères principaux ni la préservation d'organe, ni la morbidité comparée, ni le coût du parcours. Produire la preuve suppose d'abord de choisir les bons critères, et ce choix se fait ensemble. Dans l'endométriose pariétale, le registre national ENDOMECRYO (NCT06356831), ouvert en 2024 avec la SIFEM, la SFR-FRI et le CNGOF, suit trois ans durant, dans dix-huit centres organisés en binômes radiologue et chirurgien gynécologue, les patientes traitées par cryoablation ou par exérèse chirurgicale. Les inclusions sont en cours. En sénologie, la cryoablation du cancer de bon pronostic connaît un engouement mondial que le vieillissement de la population rend inévitable. L'essai américain ICE3 rapporte 4,3 % de récidive homolatérale à cinq ans chez 194 patientes de soixante ans et plus, mais ces données devront être comparées au traitement chirurgical conventionnel [8, 9].

Ce dont la discipline dispose

La position de la radiologie interventionnelle est forte. Les outils progressent vite : sondes plus fines, fusion d'images, guidage IRM, planification de trajectoire et évaluation des marges, assistance robotisée. La compréhension physique et biologique de l'ablation s'affine, des marges thermiques aux effets immunologiques du froid. La démographie est favorable : 9 484 radiologues en France au 1er janvier 2025, en hausse de près de 14 % depuis 2012 [10] et 1 165 radiologues interventionnels dans 205 centres selon l'enquête de la Fédération de radiologie interventionnelle. L'appétence des jeunes pour la discipline est réelle. Et nous disposons d'une continuité rare : nous voyons la lésion, la caractérisons, la prélevons, la traitons et la surveillons.

Ce qui reste à construire

Quatre chantiers conditionnent la suite. La valorisation des actes d'abord, qui sécurise les établissements et conditionne l'équité d'accès sur le territoire. Le temps clinique ensuite : consultation, réunion de concertation pluridisciplinaire, hôpital de jour, lits d'aval, suivi. Dans l'enquête de pratique du CIRSE, la moitié seulement des équipes disposent d'une consultation externe [11]. Un traitement se prépare, se délivre et s'accompagne. Il ne se réduit jamais au simple geste. Viennent la méthode et le financement. Il nous faut des essais construits sur ce qui distingue réellement les prises en charge : morbidité, qualité de vie mesurée par des scores validés, préservation d'organe, efficience du parcours. Et de quoi les financer : nos actes reposent sur des consommables souvent mal remboursés, et aucun partenaire industriel n'est en mesure de porter seul un essai de phase 3. Le financement public est donc ici déterminant. Aucun de ces chantiers ne se mènera séparément. Le lieu de la décision n'est pas indépendamment celle du bloc de radiologie interventionnelle ou chirurgical, c'est la réunion de concertation pluridisciplinaire et le choix revient à une patiente informée des deux options. Les essais qui manquent, concevons-les ensemble.