PROGRAMME IMPULSION : poser les bases d’un futur dépistage organisé en France
Le bénéfice médical du dépistage du cancer du poumon, chez les personnes exposées au tabac ne fait plus débat. Deux larges essais randomisés, les études NLST et NELSON, ainsi que d’autres essais de moindre ampleur ont démontré que le dépistage par scanner faible dose réduit le risque de décès par cancer du poumon d’au moins 21% et la mortalité toutes causes confondues de 5%, selon les données de la méta-analyse Cochrane *.
L’objectif d’IMPULSION n’est donc pas de démontrer une nouvelle fois l’effet protecteur du dépistage mais de répondre aux trois exigences de qualité lors d’un déploiement en population, à savoir l’efficacité, la sécurité et l’équité du programme, quel que soit le centre participant sur le territoire.
L’efficacité suppose une forte adhésion de la population à risque qui correspond aux fumeurs et ex-fumeurs (sevrés depuis moins de 15 ans) âgés de 50 à 74 ans dont l’exposition au tabac est d’au moins 20 paquets-années, et un maintien des participants dans le processus de dépistage, annuel au départ puis tous les deux ans. A ceci s’ajoute la nécessité que les critères choisis n’occasionnent qu’un faible taux de faux positifs, et permettent d’identifier le cancer à un stade précoce, curable de la maladie.
S’adressant à des individus asymptomatiques et dont plus de 90% n’ont pas de cancer, il faut veiller à la sécurité du programme de dépistage et s’assurer que l’exploration des cas positifs- biopsie sous scanner, techniques endoscopiques- n’entraine que peu de complications. De même, il faut s’assurer que les équipes chirurgicales aient une expertise homogène afin de limiter les complications péri-opératoires soient à même de proposer des techniques minimalement invasives.
Enfin, pour un programme équitable, il faut que le repérage et les modalités d’invitation au dépistage puissent toucher toutes les catégories socio-professionnelles, en particulier les moins favorisées qui sont les plus à risque du fait de la forte prévalence du tabagisme.
Reconstruction coronale en mode MIP (figure 1) d’un scanner de dépistage positif : nodule mixte dont la morphologie est suspecte du fait des contours irréguliers et de la composante aérique, mieux visible sur l’image native en reformatage sagittal (figure 2).
Le dépistage repose sur notre discipline, la radiologie, puisque le test de dépistage est le scanner faible dose, ce pourquoi la formation des radiologues est essentielle pour conduire le programme avec succès. La Société Française de Radiologie en partenariat avec Forcomed, a déployé un programme de formation au dépistage qui s’appuie sur les experts de la Société d’Imagerie Thoracique (SIT) et répond aux critères européens définis par l’ESTI (European Society of Thoracic Imaging). Cette anticipation a permis de répartir sur le territoire 168 centres disposant de radiologues formés aux acquisitions en faible dose et à leur interprétation selon les critères ESTI 2026.
IMPULSION se déroule dans le cadre d’une recherche, ce qui implique des contraintes règlementaires mais offre aussi l’opportunité de répondre à des questions qui restent débattues.
La première est celle de la place de l’intelligence artificielle (IA) pour l’assistance à la lecture des scanners. Si certains pays comme la Croatie et l’Angleterre ont d’emblée opté pour une lecture par un seul radiologue assisté par IA, ce schéma fera l’objet d’une évaluation dans IMPULSION. Les 2500 premiers scanners feront l’objet d’une double lecture systématique, chacune étant assistée par IA. Si la concordance est élevée pour classer les scanners de dépistage comme étant négatif, la deuxième lecture pourra être abandonnée. C’est en effet sur ce point qu’il faut être très concordant en vérifiant que la deuxième lecture avalise les résultats négatifs, le prochain scanner n’étant alors réalisé qu‘au tour suivant de dépistage.
La deuxième opportunité-qui place notre programme dans une position unique- est de tester prospectivement la fiabilité d’acquisitions en ultra basse dose (UBD), sur les équipements disposant de filtration des photons de basse énergie, ou de reconstruction en deep learning ou encore s’il s’agit de scanners à comptage photonique. Il faudra s’assurer que ces acquisitions UBD ne mettent pas en difficulté les lectures, qu’elle soit humaine ou par IA.
En conclusion, si la France a tardé à lancer un programme national de dépistage, elle le fait aujourd’hui dans des conditions particulièrement favorables à sa réussite à grande échelle : des stratégies désormais mieux maîtrisées pour limiter les faux positifs et le surdiagnostic, des progrès techniques permettant de réduire encore la dose d’irradiation, l’apport de l’IA comme alternative à la double lecture humaine, et la formation spécifique des radiologues participant au programme.
Référence :
* Bonney A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Aug 3;8(8):CD013829
En finir avec le cancer du poumon, c'est possible !
Mon combat pour le dépistage précoce
de Marie-Pierre Revel (auteur), Emmanuel Ricard (contributions)
