L'infiltration foraminale du conflit disco-radiculaire : où faut-il injecter ? qui doit injecter ?
Une étude rétrospective incluant 204 malades conduite par l’université de Zurich a tenté de répondre à ces questions.
Lors de ces procédures, l’aspect de la diffusion du produit de contraste au contact de la racine a été analysée : d’une part, sa morphologie, nodulaire, linéaire le long de la racine ou circonscrivant la racine ; d’autre part son extension : extra-foraminale, foraminale ou épidurale intra-canalaire. L’expérience du radiologue a été notée (années de pratique). Le résultat a été analysé par échelle EVA, et un score subjectif.
L’analyse des résultats montre que ni la localisation du produit de contraste, ni l’expérience de l’opérateur n’ont d’impact.
Nous pouvons en déduire pour notre pratique deux choses. D’une part, il suffit de venir au contact de la partie postérieure de la racine, sans se repositionner ou chercher à cathétériser le foramen. D’autre part, ce geste peut être délégué à un.e apprenant.e (toujours après avoir vérifié que les étapes, que les images de diffusion anormales (vasculaires) sont connues et sous supervision).
La force principale de cette étude est le nombre de malades. Les limites sont une population âgée (61.1 ± 14), et une efficacité globale très mitigée : 46,6% des malades ayant une diminution >50% de l’EVA, et 11,3% des patients déclarant à un mois que l’infiltration a généré une réelle amélioration (22,5% aucun changement perçu ; 66,2% ayant perçu une dégradation de leur état). L’analyse subjective repose cependant sur le score PGIC composé d’une seule question regroupant l’activité physique, les symptômes, les émotions et la qualité de vie, que les malades doivent évaluer sur une échelle de 1 à 7. Également, chez ces patients âgées, le biais possible d’une analyse rétrospective est qu’il n’y a pas d’analyse clinique fine : les critères d’inclusion sont lombo-radiculalgie et présence d’un conflit concordant sans plus de précisions.
Pour aller plus loin :
Germann C, Graf DN, Fritz B, Sutter R.
CT-guided transforaminal epidural steroid injection for discogenic lumbar radiculopathy: influence of contrast dispersion and radiologist's experience on clinical outcome.
Skeletal Radiol. 2022 Apr;51(4):783-793. doi: 10.1007/s00256-021-03881-x. Epub 2021 Aug 12. PMID: 34382098; PMCID: PMC8854304.
Texte en libre accès : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8854304/
La même équipe avait recherché, en 2019, si le choix d’une voie foraminale ou interlamaire avait une influence sur le résultat d’une infiltration d’un conflit disco-radiculaire. L’objectif secondaire était de savoir si la morphologie du conflit en IRM avait une valeur pronostique de réponse à l’infiltration.
198 patients avaient été inclus, là encore avec une méthodologie rétrospective (99 dans chaque bras : interlamaire vs foraminale). L’impact clinique a été réalisé selon les mêmes modalités, mais à un jour, une semaine et un mois : score type EVA et échelle subjective. En IRM, les éléments analysés ont été les suivants : morphologie et topographie de la hernie, sévérité de la compression.
Aucune différence significative n’est apparue dans l’analyse même si une tendance plus en faveur de la voie interlamaire (douleur diminuée de -33,7% à un mois vs -28,7% ; 53,3% d’amélioration subjective à 1 mois vs 43,9).
Aucun critère IRM n’a de valeur pronostic de la réponse. Ceci nous rappelle que la taille de la hernie ne jout aucun rôle, et qu’il ne faut absolument pas inquiéter les malades en mettant l’accent sur la taille d’une hernie, ce qui est générateur d’effet nocebo. Au contraire, il est important de leur dire que même si une hernie est grosse, cela n’a aucune incidence sur les chances ou le délai de guérison.
Pour aller plus loin :
Bensler S, Walde M, Fischer MA, Pfirrmann CW, Peterson CK, Sutter R.
Comparison of treatment outcomes in lumbar disc herniation patients treated with epidural steroid injections: interlaminar versus transforaminal approach.
Acta Radiol. 2020 Mar;61(3):361-369. doi: 10.1177/0284185119858681. Epub 2019 Jul 2. PMID: 31265320.
Jean-François Budzik pour la SIMS