Cancer du rectum : l’IRM au centre de la décision thérapeutique
Le traitement du cancer du rectum a longtemps reposé sur la chirurgie, parfois au prix d’une amputation abdominopérinéale. Aujourd’hui, les progrès thérapeutiques offrent la possibilité de préserver le sphincter et le rectum.
L’introduction des traitements néoadjuvants totaux, associant chimiothérapie et radiochimiothérapie, et plus récemment de l’immunothérapie bouleverse les parcours de soins et renforce le rôle de l’IRM dans les décisions prises en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
La qualité de réalisation et d’interprétation de l’IRM conditionne la fiabilité du bilan initial et du restaging. Les séquences T2, réalisées en 2D avec un petit champ de vue et des plans adaptés à l’axe tumoral, sont centrales. Une acquisition 3D T2 peut les compléter. La diffusion est indispensable à l’évaluation de la réponse thérapeutique. L’injection de gadolinium reste optionnelle, mais peut être utile pour les tumeurs du bas rectum, notamment pour les différencier du sphincter.
Sur l’IRM initiale, les critères de préservation d’organe doivent être recherchés : localisation, taille tumorale inférieure à 4 cm, stade mrT2 ou mrT3, marge circonférentielle suffisante, absence d’envahissement vasculaire extramural (EMVI), d’atteinte sphinctérienne ou des releveurs, de dépôts tumoraux, d’adénopathies pelviennes latérales suspectes et de métastases. L’évaluation ganglionnaire reste délicate : selon les recommandations ESGAR 2026, elle combine taille et morphologie (forme ronde, contours irréguliers, signal hétérogène).
Après traitement néoadjuvant, une réponse radiologique complète se traduit par une normalisation pariétale ou une cicatrice fibreuse homogène en franc hyposignal T2, sans signal intermédiaire suspect ni restriction focale de diffusion, associée à l’absence de ganglion résiduel suspect et d’EMVI. Le score de régression tumorale (TRG) apprécie la réponse sans suffire à lui seul à affirmer son caractère complet. L’interprétation reste multimodale : IRM, toucher rectal et endoscopie sont complémentaires, avec une rediscussion du dossier en RCP aux étapes clés du traitement.
Illustration des stratégies de préservation d’organe après traitement néoadjuvant total d’un cancer du rectum. L’évaluation de la réponse à l’examen clinique, à l’IRM et à l’endoscopie, oriente la discussion multidisciplinaire entre exérèse locale, surveillance active (« watch and wait ») et exérèse totale du mésorectum.
Deux stratégies de préservation d’organe sont possibles : l’exérèse locale transanale en cas de petit résidu tumoral sélectionné, ou la surveillance active ("watch and wait") en cas de réponse clinique complète (figure 1). Cette dernière nécessite une surveillance clinique, endoscopique et IRM rapprochée, notamment tous les quatre mois pendant deux ans, puis tous les six mois jusqu’à cinq ans selon le schéma présenté. Pour les tumeurs initialement avancées, la préservation d’organe opportuniste n’est pas une stratégie validée en routine en France.
La désescalade thérapeutique constitue une autre perspective prometteuse. Les essais français NORAD01 (GRECCAR 16) et GRECCAR 14 évaluent des stratégies visant à éviter la radiochimiothérapie chez les patients sans critères de préservation d’organes à l’évaluation initiale mais bons répondeurs à la chimiothérapie
Enfin, l’immunothérapie ouvre une nouvelle voie pour les tumeurs avec instabilité des microsatellites, qui représentent environ 5 % des cas imposant de connaître le statut MMR/MSI dès la première RCP. Leur évaluation radiologique pose de nouveaux défis : des remaniements, notamment mucineux, peuvent persister malgré une réponse complète.
Ainsi, l’IRM ne se limite plus au bilan d’extension avant chirurgie : elle participe à la personnalisation du traitement, avec l’objectif de préservation d’organe.