Echographie de l'infertilité masculine

L’infertilité concerne environ 10 % des couples. En cas d’anomalie du spermogramme, l’'échographie génitale est requise.

Fig 1 :  Schéma explicitant les anomalies les plus fréquentes retrouvées lors de l’exploration échographique en cas d’infertilité masculine dérivé de « Lotti F, Maggi M. Ultrasound of the male genital tract in relation to male reproductive health. Hum Reprod Update. 2015 Jan-Feb;21(1):56-83.

L’échographiste s’attachera à rechercher et décrire :

Les anomalies de volume et d'écho structure testiculaire

Le volume testiculaire moyen d’un homme adulte fécond est de 17.2 +/-4.1 mL [1].

Les anomalies globales de l’échostructure ne sont pas spécifiques d’une étiologie, mais elles orientent également vers une cause non obstructive d’une l’hypofertilité, au moins partiellement.

La mise en évidence de nodules hypoechogènes multiples plus ou moins confluents et vascularisés, associés à des microlithes ou macro-calcifications doit faire suspecter une tumeur germinale surtout séminomateuses dans ce contexte mais d’autres pathologies sont observées :  

L’échostructure multimicronodulaire reflète souvent une hyperplasie leydigienne. Si cet aspect est bilatéral et symétrique, avec une hypotrophie franche (2-3 mL), un syndrome de Klinefelter sera suspecté.

Le nodule isolé sphérique avec une vascularisation à dominante périphérique en général faiblement hypoéchogène, correspond le plus souvent à une tumeur à cellules de Leydig. Elles peuvent faire l’objet d’une surveillance ou d’une exploration chirurgicale par voie inguinale et exérèse partielle échoguidée.

Une involution fibreuse d’une tumeur germinale (« burned out tumeur ») se présente comme une plage nodulaire hupovasculaire avec frequemment des microlithes ou macrocalcifications.

L’IRM aide à la caractérisation des nodules : restriction en diffusion plus importante pour les tumeurs germinales séminomateuses, nette hypervascularisation pour les tumeurs à cellules de Leydig.

La recherche d’une varicocèle

Les pathologies de l'épididyme et du canal déférent

L'analyse de l'épididyme s'effectue de la tête à la queue, en utilisant au besoin des coupes tangentielles pour visualiser le corps dans sa longueur.   En cas d’obstruction, l’épididyme prend alors un aspect finement aréolaire caractéristique.  

Des malformations uni ou bilatérales peuvent être identifiées. La principale est l’absence uni ou bilatérale des canaux déférents, dans le cadre d’une anomalie génétique apparentée à la mucoviscidose, par mutation du gène CFTR Il n’y a pas habituellement d’agénésie rénale.

S’il manque un rein, il est probable que l’absence des canaux déférents est une origine encore plus précoce au moment de l’embryogénèse, à la 7ième semaine de grossesse, par un développement anormal de l’ensemble du cordon mésonéphrotique.

Fig 2 : Exemples de pathologies :
a : tumeur germinale séminomateuse sur microlithiase,
b : tumeur stromale à cellule de leydig,
c : involution tumorale (burned out tumeur),
d: ectasie tubulaire de l’epididyme traduisant un obstacle,
e : aspect borgne précoce de l’épididyme dans le cadre d’une mutation génétique du gène CFTR (« absence  bilatérale des canaux déférents »),
f : syndrome de Klinefelter : hypotrophie, aspect multinodulaire bilatéral.Les pathologies des voies génitales profondes (prostate/vésicules séminales)

Dans l'absence des canaux déférents d’origine génétique, il existe également une ou des anomalies des voies génitales profondes : absence bilatérale des ampoules déférentielles, absence uni ou bilatérale des vésicules séminales dans 40 à 50% des cas, ou présence unilatérale d’une petite vésicule séminale au sein de laquelle on peut observer des lithiases.

Une dilatation des vésicules et des ampoules déférentielles sans dilatation des canaux doit faire évoquer une sténose de ceux-ci. Un kyste prostatique peut comprimer les canaux éjaculateurs et être responsable d'une infertilité à hypospermie.

Pour en savoir plus : Lotti F, Maggi M. Ultrasound of the male genital tract in relation to male reproductive health. Hum Reprod Update. 2015 Jan-Feb;21(1):56-83.